Dossier juridique - Droits ouverts aux bénéficiaires du RSA

I. Complémentaire santé solidaire

A. Couverture sans participation financière

1. Conditions

Un droit à la protection complémentaire en matière de santé est ouvert aux personnes ayant des ressources inférieures à un certain seuil. Les personnes bénéficiant du RSA sont réputées satisfaire aux conditions exigées pour avoir droit à une couverture gratuite au titre de la complémentaire santé solidaire (C2S), compte tenu de leur niveau de ressources inférieur au plafond donnant lieu à une cotisation (CSS, art. L. 861-1, L. 861-2).

A noter : Sur les montants se reporter à l’aide-mémoire du travailleur social, ASH n° 3285 du 2-12-22, p. 15.

2. Dispense d’avance des frais

La complémentaire santé solidaire permet une dispense d’avance des frais avec une prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale (dans certaines limites définies par arrêté)(1).

Les tarifs des médecins conventionnés ne peuvent donner lieu à dépassement, sauf en cas d’exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée, et sauf consultation sans prescription préalable du médecin traitant (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 162-5-13).

Des dispositions ont été prises pour définir le refus de soins discriminatoire, instaurer une procédure de conciliation, et pour définir des possibilités de mise en œuvre des sanctions à l’égard des professionnels (code de la santé publique [CSP], art. L. 1110-3, R. 1110-8 et s. ; décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020)(2). Le refus de soigner une personne au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé est sanctionné par le code pénal (CP, art. 225-1-1).

B. Attribution « automatique »

1. Modalités

Depuis le 1^er janvier 2022, l’attribution de la C2S est en principe « automatique » sauf opposition de la personne allocataire (décret n° 2022-565 du 15 avril 2022 ; CSS, art. R. 861-16 ; code de l’action sociale et des familles [CASF], R. 262-25-5)(1). Le demandeur doit donc consentir au recueil et à la transmission à l’organisme d’assurance maladie des données relatives à sa demande de complémentaire santé (CSS, art. L. 861-5).

A noter : Dans le cadre de ce dossier, les développements concernent les bénéficiaires du RSA. Le décret du 15 avril 2022 contient des dispositions sur d’autres bénéficiaires et notamment l’allocation de solidarité aux personnes âgées.

Le droit à la protection complémentaire en matière de santé est ouvert au travers des demandes de revenu de solidarité active effectuées dans le cadre de la mise en œuvre d’un traitement de données à caractère personnel, dénommé « @RSA » mis à la disposition des organismes (décret du 15 avril 2022 ; CASF, art. R. 262-102 et s.). La finalité de ce traitement est notamment « de faciliter l’accès à la protection complémentaire en matière de santé des demandeurs du revenu de solidarité active ».

Cela se traduit concrètement de la manière suivante (source : ameli.fr) :

• si la demande de RSA est réalisée à partir du site caf.fr, la demande de complémentaire santé est transmise directement à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), sauf opposition des demandeurs de l’allocation ;
• si le RSA n’a pas été demandé via le service en ligne, la CPAM doit revenir vers la personne, une fois que le RSA est accordé ;
• si la personne était déjà bénéficiaire du RSA (avant le 1^er janvier 2022), elle doit demander la C2S auprès de la CPAM en utilisant le formulaire Cerfa n° 12504*09, disponible sur le site ameli.fr.

2. Renouvellement

Accordée pour une durée de 1 an, le droit à la protection complémentaire en matière de santé est renouvelé automatiquement à l’issue de cette période pour les bénéficiaires du RSA, dès lors qu’ils continuent de bénéficier de l’allocation (CSS, art. L. 861-5).

Le montant de leur participation est déterminé, le cas échéant, à chaque renouvellement.

C. Rôle des services sociaux

Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l’Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l’accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l’organisme compétent. Cette transmission est effectuée sans délai. Il en est de même des organismes chargés du service des prestations sociales et familiales (CSS, art. L. 861-5).

D. Attribution pour tous les membres du foyer

Si la condition de ressources est remplie, la complémentaire santé est accordée à toutes les personnes composant le foyer (CSS, art. L. 861-5). La demande est en effet valable pour l’ensemble des personnes rattachées au foyer, y compris si elles ne relèvent pas de l’organisme choisi pour la prise en charge de leurs frais de santé.

En cours de droit, en cas de naissance, d’adoption ou d’arrivée d’un enfant à charge de moins de 25 ans dans un foyer bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, le demandeur informe l’organisme gestionnaire de ce changement. L’enfant bénéficie, pour la période de droit restant à courir pour son foyer, de la protection complémentaire sans que ce bénéfice donne lieu au paiement d’une participation financière. Dans le cas d’un enfant majeur, le paiement d’une participation financière peut, selon les revenus, être demandé (CSS, art. R. 861-16-5).

En outre, en cas de décès du bénéficiaire principal, un maintien du droit à la C2S est possible pour les autres membres du foyer jusqu’à l’expiration du droit initial, sauf opposition de leur part auprès de l’organisme gestionnaire (CSS, art. R. 861-16-5).

E. Choix de l’organisme

Outre les données relatives à l’identification des membres du foyer (nom, prénom, nationalité, adresse…), le demandeur doit indiquer l’organisme d’assurance maladie dont il relève et l’organisme de protection sociale complémentaire de son choix (mutuelle, institution de prévoyance…). En l’absence d’indication, l’organisme d’assurance maladie mentionné est désigné par défaut comme organisme gestionnaire de la protection complémentaire (CSS, art. L. 861-4, R. 861-16).

F. Délais impartis aux organismes

La décision d’attribution de la C2S est prise par le directeur de l’organisme assurant la prise en charge des frais de santé (CSS, art. L. 861-5 et R. 861-16-1).

Elle doit être notifiée à l’intéressé dans un délai de 2 mois à compter de la réception par la caisse primaire d’assurance maladie compétente du dossier complet de demande d’attribution. Cette décision peut faire l’objet d’un recours auprès de la commission de recours amiable de la caisse, dans un délai de 2 mois à compter de la décision de refus pour exercer ce recours, puis d’un recours contentieux auprès des tribunaux judiciaires (application des articles L. 142-3 et L. 142-4 et du 3° de l’article L. 142-8 du code de la sécurité sociale).

A noter : Les bénéficiaires du RSA sont dispensés de justifier de l’insuffisance de leurs ressources pour bénéficier de l’aide juridictionnelle (loi n° 91-647 du 10 juillet 1991, art. 4, modifié).

En l’absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée.

G. Attribution possible dès le premier jour de dépôt de la demande

L’ouverture des droits à la C2S gratuite est fixée au premier jour du mois suivant la date de la décision d’attribution ou, lorsque la situation du demandeur l’exige, au premier jour du mois de dépôt de la demande (CSS, art. L. 861-5).

Une circulaire du 7 mai 2008 détaille les conditions d’attribution immédiate (circulaire interministérielle DSS/2A n° 2008-155 du 7 mai 2008).

Si la caisse notifie un refus de droits, après vérification que le bénéficiaire ne remplit pas les conditions d’attribution, le droit à la protection complémentaire est interrompu (CSS, art. L. 861-5).

Rappelons également que dans une circulaire de 1999 (circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999), le ministère indiquait déjà que « pour assurer la plus grande efficacité de ce dispositif, l’objectif des caisses d’assurance maladie doit être de prononcer des attributions dans les plus brefs délais ». Elle soulignait : « La précarité à laquelle est confrontée une part importante de la population destinataire de la protection complémentaire en matière de santé doit conduire les caisses à recourir dans toute la mesure du possible à la procédure d’admission dès le dépôt de la demande.

Ainsi, l’admission dès le dépôt de la demande devra être prononcée non seulement quand des soins immédiats ou programmés sont nécessaires mais aussi lorsqu’il apparaît indispensable, compte tenu de leur situation sociale, que les personnes bénéficient sans délai de la possibilité de recourir au système de santé (ex. : pour les familles avec de jeunes enfants, pour des personnes vivant dans des situations d’exclusion). Il est essentiel que l’admission immédiate à la protection complémentaire en matière de santé soit prononcée lorsque sa nécessité est signalée par les services sociaux, associations ou organismes agréés et établissements de santé qui ont transmis la demande. Dans ce cas, les caisses doivent prendre toutes dispositions pour que cette notification de droit à la protection complémentaire en matière de santé soit délivrée dans la journée à l’intéressé […] »

H. Échanges d’informations, vérifications et contrôle

Comme mentionné plus haut, l’octroi de la C2S est conditionné par le niveau de ressources(1) :

• un premier plafond qui correspond au montant du RSA qui permet d’y avoir droit sans participation financière ;
• et un deuxième plafond augmenté de 35 % (avec participation financière).

Lors des vérifications opérées, les ressources considérées sont celles qui ont été perçues et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d’une période de 12 mois courant du 13^e au 2^e mois civil précédant la demande, sous réserve des règles propres aux pensions alimentaires et aux ressources des travailleurs indépendants (CSS, art. R. 861-8).

Dans le cadre des procédures d’échange d’informations et de contrôle, une nouvelle évaluation des ressources peut être faite et conduire à modifier l’octroi de la complémentaire santé solidaire.

Pour évaluer les ressources, les CPAM peuvent demander à l’administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et à Pôle emploi de leur communiquer certaines informations. Les personnes intéressées sont informées de cette possibilité (CSS, art. L. 861-9 ; LPF, art. L. 152). Les demandeurs doivent être informés de la faculté de contrôle dont dispose la caisse pour vérifier leurs déclarations, ainsi que des sanctions qu’ils encourent en cas de fausse déclaration ou d’une réticence de leur part à fournir les informations nécessaires à l’instruction de leur dossier (CSS, art. L. 861-10).

Le contrôle est principalement concentré sur les dossiers ayant donné lieu à attribution immédiate et ceux qui seraient accompagnés de pièces insuffisantes pour justifier le niveau de ressources.

II. Droits liés à la garde d’enfant

Deux dispositifs visent à lever l’obstacle rencontré par les personnes rencontrant des difficultés, dont les bénéficiaires du RSA, dans la recherche et la reprise d’une activité professionnelle.

A. Accès aux crèches

1. Conditions

Un accès privilégié à un certain nombre de places de crèches est garanti pour l’accueil des enfants de moins de 3 ans non scolarisés (CASF, art. L. 214-7 et D. 214-7-1). Il vise à favoriser l’engagement dans un parcours d’insertion sociale et professionnelle.

Cet accès est conditionné aux ressources : elles doivent être inférieures au montant du RSA, majoré le cas échéant pour les parents isolés(2).

L’accueil des enfants est maintenu lorsque les parents cessent de remplir les conditions de ressources du fait d’une reprise d’emploi ou de l’accès à une formation professionnelle rémunérée.

2. Nombre de places mobilisées

Le projet d’établissement et le règlement de fonctionnement des établissements et services d’accueil des enfants doit garantir des places. Les conditions dans lesquelles des places d’accueil doivent être mobilisées sont fixées à une place par tranche de 20 places d’accueil (CASF, art. D. 214-7).

3. Informations, identification des places et orientation : services compétents

Le maire de la commune d’implantation des établissements et services ou, le cas échéant, le président de l’établissement public de coopération intercommunale compétent en matière d’accueil des jeunes enfants doivent être informés des actions mises en place par les structures d’accueil des jeunes enfants.

Ils veillent à faire connaître les actions mises en place par les établissements et services implantés sur leur territoire aux organismes et aux professionnels compétents en matière d’insertion professionnelle ou en matière d’accueil des jeunes enfants, ainsi qu’à la commission départementale de l’accueil des jeunes enfants (CASF, art. D. 214-8). A noter que cet article vise la commission qui se dénomme désormais « comité départemental des services aux familles » (CASF, art. D. 214-1 et s. ; décret n° 2021-1644 du 14 décembre 2021).

Pour les personnes susceptibles de bénéficier de l’accès prioritaire aux crèches, le rôle des services sociaux et départementaux est donc déterminant pour orienter et identifier les places.

B. Complément de libre choix du mode de garde

1. Conditions particulières

Le complément de libre choix du mode de garde (CMG) est une prestation attribuée aux personnes qui emploient une assistante maternelle agréée ou une personne salariée pour assurer la garde d’un jeune enfant est versée à condition que le ménage ou la personne seule dispose d’un minimum de revenus tirés d’une activité professionnelle(1).

Cette condition n’est pas applicable aux bénéficiaires du RSA dont les ressources n’excèdent pas le montant forfaitaire qui leur est garanti et qui sont engagés dans une démarche d’insertion professionnelle (CSS, art. L. 531-5 et R. 531-6).

2. Accès aux droits

La demande de complément de libre choix du mode de garde est effectuée auprès de la caisse d’allocations familiales (CAF) (ou auprès des organismes de la mutualité sociale agricole pour les ressortissants de ce régime)(2).

3. Des évolutions d’ici juillet 2025

Dans le cas d’accueil individuel, une évolution est attendue afin d’élargir l’accès pour les familles modestes en réduisant les restes à charge. Plusieurs documents ont mis en exergue des difficultés liées aux effets de seuil et à la sous-revalorisation de la prestation(2).

La future loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (à venir) devrait apporter des ajustements de textes.

III. Autres droits sociaux

A. Accidents du travail

Les bénéficiaires du RSA sont couverts pour les accidents survenus par le fait ou à l’occasion des actions favorisant leur insertion, si leurs ressources n’excèdent pas le montant forfaitaire du RSA qui leur est applicable (CSS, art. L. 412-8 et D. 412-86).

S’ils exercent une activité salariée ou suivent un stage de formation professionnelle, ils sont couverts à ce titre, et les membres de leur foyer sont couverts au titre de la législation générale sur les accidents du travail.

B. Congé d’un logement

Le délai de préavis de 3 mois, en principe applicable lorsque le locataire d’un logement donne congé au bailleur, est réduit à 1 mois pour les bénéficiaires du RSA (loi n° 89-462 du 6 juillet 1989, art. 15, I, modifié).

C. Fourniture eau, énergie, téléphone, accès à internet

Toute personne ou famille éprouvant des difficultés particulières, au regard notamment de son patrimoine, de l’insuffisance de ses ressources ou de ses conditions d’existence, a droit à une aide de la collectivité pour disposer de la fourniture d’eau, d’énergie, d’un service de téléphonie fixe et d’un service d’accès à Internet (CASF, art. L. 115-3).

Différents dispositifs ont été mis en place et visent les personnes en situation de précarité, tels que le chèque énergie (code de l’énergie, art. L. 124-1 et s., R. 124-1 et s.), une tarification sociale de l’eau, un accès minimal au téléphone…

« Un chèque énergie spécifique peut être attribué en 2022 et en 2023 aux ménages utilisant une énergie déterminée » (loi de finances rectificative n° 2022-1499 du 1^er décembre 2022).

Sur le chèque énergie « fioul », des modalités d’attribution et des montants ont été fixés par le décret n° 2022-1407 du 5 novembre 2022. Un dispositif similaire devrait intervenir pour le chauffage au bois.

La loi de finances rectificative du 1^er décembre 2022 a instituer, au titre de l’année 2022, un chèque énergie exceptionnel pour certains ménages dont le revenu fiscal de référence est inférieur à un plafond particulier. Les modalités d’attribution et les conditions spécifiques de son utilisation sont fixées par décret.

Ces deux dispositifs seront cumulables entre eux.

Concernant plus précisément les bénéficiaires du revenu de solidarité active, le « service universel des communications électroniques », à des tarifs abordables, est fourni aux utilisateurs ayant de faibles revenus ou des besoins sociaux particuliers et notamment aux bénéficiaires du RSA (code des postes et des communications électroniques, art. R. 20-31).