Pour soutenir les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) en 2023, l’exécutif a décidé d’ouvrir plus largement les vannes financières que ne l’avait prévu la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Si cette politique volontariste, décidée au gré des différents collectifs budgétaires rectificatifs adoptés par le Parlement dans le courant de l’année, a pu soulager un peu la trésorerie des Ehpad, services de soins à domicile et autres établissements d’accueil des personnes handicapées, elle a cependant alourdi le déficit de l’assurance maladie, déjà largement en berne (11,1 milliards) l’an dernier. Résultat, les dépenses médico-sociales ont crevé le plafond en 2023.
Et au vu de la trajectoire économique prévue, le déficit risque encore de se creuser en 2024 et dans les années à venir, alerte la Cour des comptes dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, publié mercredi 29 mai.
Lignes budgétaires imprévues
C’est un fait. Si les dépenses initiales engagées en 2023 au titre du sous-objectif des établissements et services médico-sociaux sont restées d’équerre avec les objectifs de la LFSS pour cette année-là (29,9 milliards, dont 15,4 pour les établissements de personnes âgées et 14,6 pour ceux accueillant des personnes handicapées), elles n’en étaient pas moins en hausse de 6,2 % par rapport à 2022. Une situation en partie liée à l’entrée en vigueur des augmentations de salaires décidées dans le cadre du Ségur de la santé (3,5 milliards) et aux créations de nouvelles places d’accueil (1 milliard).
Le problème, c’est qu’à cette consommation de crédits déjà en augmentation se sont ajoutées, au fil de l’année, de nouvelles lignes budgétaires. Revalorisations salariales (100 millions) de juillet 2023, création d’un fonds d’urgence pour 486 Ehpad et services d’aide et d’accompagnement à domicile en difficulté (100 millions renforcés par une enveloppe de 750 millions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie [CNSA]) et provisionnement des futures augmentations des rémunérations des salariés de la branche associative sanitaire, sociale et médico-sociale (Bass) suspendues à la signature d’un accord salarial par les partenaires sociaux.
Et la facture n’en finit pas de gonfler. Les perspectives 2024 prévoient d’ores et déjà une nouvelle aide exceptionnelle de 100 millions d'euros, toujours à destination des ESMS en difficulté, et la création de 100 000 emplois dédiés à parts égales au grand âge et au handicap. Des mesures qui devraient être financées par l’affectation à la branche autonomie de l’assurance maladie d’une fraction (0,15 point) de la CSG, pour un total de 2,8 milliards.
A ce stade, toutefois, rien n’exclut que ce budget prévisionnel ne sera pas dépassé, étant donné la dégradation de la situation financière de ces établissements. Fin 2022, malgré l’augmentation des dotations publiques, 55 % des Ehpad présentaient encore un déficit. Une proportion qui atteint 60 % pour les seuls établissements publics.
« Stratégie d'efficience »
Face à cette situation, la Cour des comptes réclame un peu d’orthodoxie budgétaire. Et la « relance d’une stratégie d’efficience » en lien avec l’Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) afin d’« apporter des réponses structurelles » au déficit persistant des ESMS. Des pistes, ajoute la haute juridiction, pourraient être trouvées du côté des dispositions de la loi « bien vieillir » du 8 avril 2024. Celles-ci obligent en effet les Ehpad publics autonomes à « coopérer dans le cadre de nouveaux groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux ». Et introduisent la possibilité de moduler les tarifs d’hébergement en fonction des niveaux de revenus des résidents. Ce qui reviendrait cependant à transférer une partie de la facture sur les familles.
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