« La “chambre des erreurs” est un outil de simulation en santé ludique et pédagogique pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Il permet aux participants de visualiser et d’identifier des erreurs volontairement glissées dans une scène de soins. Les pratiques sont corrigées durant la phase de débriefing. Le participant doit quitter la zone de la “chambre des erreurs” avec les bons messages délivrés par les animateurs-experts. » Telle est la définition que donne de ce dispositif le Cepias (Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins) de Nouvelle-Aquitaine. Mise en place habituellement dans le monde hospitalier, cette méthode est encore innovante dans les établissements médico-sociaux.
Or, fin novembre 2019, à l’occasion de la « Semaine de la sécurité des patients » organisée tous les ans par le ministère des Solidarités et de la Santé, l’Ehpad L’Orée des bois, à Oiron (Deux-Sèvres), l’a testée pendant une semaine. « Nous avons reconstitué la chambre d’un résident en reproduisant une scène du quotidien – la distribution des traitements – tout en y glissant huit erreurs », explique Fabrice Floch, directeur de l’établissement. Ces défauts correspondaient à des points très précis, des manques constatés au préalable par le pharmacien et l’infirmier référent de la structure.
Réapprendre les gestes standard
« Il s’agissait de rappeler les gestes standard de l’hygiène : se laver les mains, ne pas porter de bijoux, ne pas mettre de vernis à ongles [les virus s’y accrochent, ndlr], se retrousser les manches pendant un soin, vérifier les piluliers pendant les circuits de médicaments… », détaille le directeur. Par groupes de quatre ou de six personnes, les professionnels ont dû repérer les huit erreurs en une dizaine de minutes. Une fois le temps écoulé, un débriefing a été organisé. « Le but n’est pas de piéger les participants mais de réapprendre un certain nombre de pratiques de base sur la distribution des médicaments, sur l’hygiène et l’identitovigilance [identification des patients]. Et, preuve que ce n’est pas inutile, nous n’avons jamais eu 100 % de bonnes réponses. Comme quoi il est nécessaire de sensibiliser sans cesse les professionnels aux gestes du quotidien. La pédagogie, c’est l’art de la répétition », insiste Fabrice Floch.
La démarche porte ses fruits. Les semaines suivantes, le directeur constate que les professionnels mettent moins de bijoux et de vernis à ongles. Autre preuve du succès de cette « chambre des erreurs » : l’affluence des participants. Si, au départ, cet outil était essentiellement à destination des auxiliaires de vie et des aides-soignantes de l’Ehpad, rapidement, les agents de maintenance, les cuisiniers et le personnel administratif ont été motivés par l’expérience. Les résidents et leurs familles aussi. « Nous avons été moins performants que les soignants, mais cela permet à tout le monde de se rendre compte de leur travail effectué quotidiennement. Le tout en s’amusant », se félicite le directeur. Le succès a été tel que des professionnels venus des Ehpad environnants ainsi que des lycéens préparant un diplôme dans le service à la personne sont venus tester le dispositif. De quoi donner des idées à Fabrice Floch : créer une « chambre des erreurs » mobile, mutualisée avec les établissements alentour.
