Dans l’enceinte de l’hôpital civil de Strasbourg, à l’entrée de la halte soins addictions (HSA) Argos, cafés et cigarettes en main, une grappe d’hommes sont en vive discussion. D’autres sont entrés dans la salle de consommation à moindre risque pour s’y droguer en sécurité et sans risque pénal, accompagnés par des professionnels formés à la réduction des risques et des dommages. « Nous n’incitons évidemment pas à la consommation ; nous travaillons avec la réalité des usagers pour diminuer les dangers d’overdose et d’infection », clarifie Jean Suss, chef du service d’hébergement adossé à la HSA.
Depuis 2021, l’association Ithaque a complété son expérimentation en cours depuis 2016 par 20 places d’hébergement thérapeutique. Les personnes accueillies dans les étages peuvent y traiter des pathologies incompatibles avec la vie à la rue, sans condition de sevrage. « Nos usagers sont peu acceptés en hébergement classique. Ce n’est pas parce qu’ils consomment qu’ils n’ont pas le droit d’essayer d’aller un peu moins mal », défend Jean Suss. En complément de l’équipe de la HSA, ouverte tous les après-midi, dix infirmières et sept travailleurs sociaux se relaient jour et nuit auprès des hébergés. A tout moment, ceux-ci peuvent être accompagnés dans la salle.
Face aux cas inextricables
Ce jour-là, en haut, le calme des deux étages tranche avec l’ébullition du rez-de-chaussée. Beaucoup d’hébergés profitent des heures les plus propices pour faire la manche en ville. D’autres sont en bas avec des amis. « A la salle, les usagers ont tous un état de santé dégradé, mais il est difficile de mettre en place des soins au long cours pour les personnes à la rue, assure Flavie Oster, généraliste addictologue de l’endroit. En hébergement, on peut avancer rapidement sur des situations inextricables. » Comme pour cette femme à la rue depuis des années, recontaminée par l’hépatite C. « Nous n’arrivions même pas à faire une prise de sang, puis je ne la revoyais plus pendant des jours. Une fois hébergée, sa sécurité sociale et ses analyses ont vite été réglées et elle a bénéficié d’un traitement. Ici, le seul frein à notre travail, c’est leur envie de prendre soin d’eux », prévient Flavie Oster.
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Nombreuses sont aussi les personnes qui souffrent de plaies chroniques en raison des injections. Grâce à l’hébergement, elles bénéficient de pansements quotidiens. « Ici, nous expliquons le pourquoi du soin, nous négocions », glisse Marion Houdement, l’une des deux infirmières coordinatrices de l’équipe. « On sort des protocoles hospitaliers », abonde Magali Chamard, ex-infirmière de bloc opératoire, de retour d’un rendez-vous chez le dentiste avec une hébergée, accompagnée « en soutien moral ». Bien au fait des codes du monde hospitalier, les infirmières y assurent surtout un rôle de médiation avec leurs patients atypiques « Les soins dentaires stressent les gens, relève-t-elle. Dans le cabinet du médecin, je suis la deuxième paire d’oreilles qui va pouvoir réexpliquer. Notre travail tient beaucoup de l’éducation thérapeutique. »
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Autre avantage de l’endroit, un psychologue et un psychiatre assurent des permanences sur le site. « A chaque arrivée, nous nous occupons en priorité d’obtenir une carte d’identité et d’ouvrir des droits à l’assurance maladie », explique Sara Keith, travailleuse sociale référente de cinq personnes, qui vient d’accompagner l’une d’elles à la banque pour ouvrir un compte. « On part de très loin. Les personnes n’ont même pas l’idée de leurs droits. » Très vite, un binôme infirmier-travailleur social pose avec le patient ses objectifs médicaux et sociaux, avant d’esquisser un projet à plus long terme. « Nous travaillons sur de petits objectifs de la vie quotidienne, comme mettre en place une routine au réveil. C’est un défi de prendre soin d’eux plutôt que des autres. Dans la rue, on ne déroge pas aux amitiés : cela peut faire manquer un rendez-vous. »
C’est la fin de l’après-midi. Michel et Francine (1) sont déjà en cuisine pour préparer le repas commun hebdomadaire des hébergés. Le couple occupe une chambre depuis un an. Michel se remet d’une hospitalisation. Met-on de l’ail dans les galettes de pommes de terre ? Un débat s’engage entre éducatrices et hébergés présents. On improvise un menu à partir des denrées de la banque alimentaire : des concombres pour une salade, des prunes pour une tarte. Michel a gain de cause : les galettes seront bien garnies d’ail. Autre hébergée, Tania contemple pensivement la scène. « J’aime la simplicité de l’équipe », confie-t-elle. Elle assure vouloir faire de son séjour une opportunité pour se sevrer de la cocaïne. « Plus tard, j’aimerais suivre une formation pour retravailler », se projette-t-elle, dans l’attente de la délivrance prochaine de sa carte d’identité. Mais déjà la jeune femme s’éclipse en emportant deux galettes dans sa chambre. Il est 19 heures. En bas, la HSA ferme ses portes. Dans la salle à manger, une dizaine d’usagers sont attablés. Mylène raconte son rendez-vous dentaire du jour. « J’aimerais tellement retrouver un sourire », espère-t-elle. Plusieurs partagent son regret d’avoir perdu ses dents, mais ce soir ils préfèrent en rire. Les professionnels profitent de la convivialité du moment pour lancer un appel à tenir une collecte avec la banque alimentaire. Réactions mitigées. Qu’elles soient sportives ou culturelles, les activités individualisées ont toujours la préférence du groupe. D’ailleurs, hormis pendant ce repas, des plats surgelés sont à disposition, selon le rythme de chacun.
Désamorcer les tensions
Une travailleuse sociale et une infirmière descendent avec un hébergé dans la salle de consommation. Alyssia Scherrer, travailleuse sociale qui vient d’y officier, s’attarde pour préciser leur mission : donner du matériel propre ainsi que des conseils sur les gestes adaptés (désinfection du point d’injection, localisation d’une veine, changement d’aiguille en cas de tentative répétée…). « On sécurise le moment. Mais en aucun cas on n’appuie sur une seringue », précise-t-elle. Elle reconnaît qu’il a pu lui arriver d’accompagner une consommation en chambre. « Les personnes ont enfin un endroit à elles. Il peut être difficile pour certaines de montrer leur corps abîmé dans la salle », comprend-elle. Jean Suss poursuit : « Elles ont été toute leur vie dans l’illégalité. Leur demander de respecter un interdit à la lettre doit être un objet de travail, pas un tabou. Sinon, cela reviendrait à les mettre en échec. »
En lien avec les urgences psychiatriques
Après le repas, Alaeddin investit les étages. L’agent de médiation et de sécurité a appris à désamorcer les tensions par la parole. « Les usagers savent très bien ce qui est interdit dans leur contrat. Mais l’ordre, la justice, les règles n’existent pas pour eux, observe-t-il. Un simple geste, un regard intense peut déclencher une réaction violente. Ils peuvent ramener des rancœurs de l’extérieur. Les changements d’état sont imprévisibles après la consommation. » Il préfère pour sa part « anticiper les situations » : « J’essaie de trouver des solutions. Je peux par exemple passer un message. “En haut”, le lien de confiance se crée dans le temps avec chaque personne. » Même sous surveillance, une overdose ou une pharmacopsychose peut survenir à tout moment. Le service est donc en lien étroit avec les urgences psychiatriques voisines. Des séjours d’environ neuf mois Au fil de la soirée, les coups de sonnette ponctuent le retour progressif des hébergés, filtrés par un interphone avec caméra. Cette nuit, les professionnels vont poursuivre leur travail à la carte. « Je préfère effectuer l’administratif en journée, développe Alyssia Scheerer. Mais parfois il faut saisir le moment où les personnes sont disponibles. » Pour ces habitués de la rue, la solitude en chambre peut être rude. Ils ont alors besoin d’écoute.
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Michel vient de s’installer devant l’ordinateur du service. Il a pris ses habitudes au sein de cette « grande famille ». « Paperasse, maladie, besoin psychiatrique… Ici, il y a toujours quelqu’un à l’appel, reconnaît l’homme, qui se donne encore un peu de temps ici pour “guérir”. On cherche déjà un petit appartement. » Les séjours durent en moyenne neuf mois. « Les situations de santé de nos usagers sont souvent plus graves que ce qu’ils en savaient. Nous sommes aussi vigilants à la situation des femmes », explique Jean Suss. Une fois les personnes sorties du dispositif, son équipe assure un accompagnement de six mois, en complément de celui de leur nouvelle structure d’accueil : parfois en hébergement classique via le service intégré d’accueil et d’orientation (SIAO); le plus souvent en lits halte soins santé (LHSS) ou en appartements de coordination thérapeutique (ACT). Même si une partie des sortants, sans solution, retournent à la rue. « La stigmatisation des usagers de drogues est réelle. Mais de plus en plus de structures sont d’accord pour accueillir notre public en lien avec nous. Nous suscitons surtout chez nos hébergés l’envie d’aller plus loin dans le soin, mais on manque de dispositifs spécifiques pour les y accompagner. », pointe Jean Suss. Avant d’appeler de ses vœux le développement d’une branche précarité et santé.
(1) Les prénoms des usagers ont été changés.
Paroles de pros
« Il faut décloisonner l’addictologie et l’intégrer dans les formations des métiers du médical et du social. Redonner le désir d’aller mieux à des personnes très exclues demande des professionnels disponibles quand c’est le moment pour elles, et donc un accompagnement de haute intensité. »
Jean Suss, chef de service d’Argos 2
Paroles d’usagers
« Ici, je me sens comprise. Les personnes savent qui vous êtes. On peut se parler ouvertement. Elles savent écouter et répondre, à toute heure. »
Francine, hébergée depuis un an.
Budget : une expérimentation dans l’expérimentation
L’hébergement Argos 2 est un établissement médico-social expérimental de l’association Ithaque. Son budget annuel de 1,6 million d’euros est supporté par l’assurance maladie. Celle-ci finance la prise en charge pluridisciplinaire des hébergés via son fonds pour l’innovation du système de santé, et conformément à l’article 51 de la loi de finances de la sécurité sociale de 2018, qui permet des soutiens dérogatoires aux dispositifs innovants en santé.
Le Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires (FNPEIS) supporte, selon le droit commun du financement des établissements médico-sociaux, les coûts de personnel pour l’extension horaire de la salle de consommation les matins et les nuits. La HSA (halte soins addictions) Argos et l’hébergement Argos 2 mutualisent leur personnel les après-midi. Un hébergement coûte 204 € par personne et par jour à la sécurité sociale, contre 224 € pour un lit d’accueil médicalisé (LAM) et 127 € pour un lit halte soins santé (LHSS).
L’expérimentation de l’hébergement Argos 2 se termine fin décembre 2024. Son autorisation de fonctionnement devrait être prolongée jusqu’à la fin de l’expérimentation de la HSA, qui court jusqu’à fin 2025, comme son équivalente parisienne. En neuf ans, aucune autre ville n’a encore souhaité reprendre ce dispositif. Sa pérennisation est donc loin d’être assurée.
Les 3 conseils de Sara et Marion
Sara Keith, travailleuse sociale, et Marion Houdement, infirmière coordinatrice de l’équipe, livrent les points de vigilance essentiels dans ce type d’accompagnement.
- Un accord commun. On va chercher le consentement, proposer, mettre de côté le jargon médical pour être percutant, décortiquer le pourquoi d’un refus et creuser l’envie. Consacrer une heure à expliquer le pourquoi du soin à une personne qui s’est oubliée depuis des années n’est pas du temps perdu. Même si cela n’aboutit pas la première fois, le jour d’après, elle revient.
- Souplesse et fermeté. Il faut susciter l’approbation, mais prendre par le bras quand c’est nécessaire. Nous nous donnons le temps de prendre en compte la temporalité de la personne. Elle doit rester confrontée à la réalité de la société, mais les structures administratives sont ouvertes à des horaires qui ne correspondent pas à son rythme. Pour un usager qui se lève tard, on va prendre les rendez-vous en début d’après-midi plutôt que de le mettre en échec le matin.
- Le maintien du cadre. Nous y sommes vigilants, sinon ça déborde tout le temps. Les usagers sont toujours dans la recherche des limites. Ils peuvent essayer de nous monter les uns contre les autres. Il faut donc que les professionnels se fassent confiance et restent soudés devant eux. On ne peut pas laisser entrevoir de failles d’équipe.
