« Bien, mais peut mieux faire ». C’est en substance la conclusion du rapport d’évaluation de la qualité de l’accompagnement au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) que la Haute autorité de santé (HAS) vient de dévoiler le mardi 14 mai. Présenté comme le « premier point d’étape » de l’opération de contrôle-qualité engagée par la HAS en 2023 après la publication de son nouveau référentiel d’évaluation en mars de l’année précédente, portait sur 3068 établissements. Au total, 117 organismes certificateurs, tous validés par le Comité français d’accréditation (Cofrac) ont été déployés dans le cadre de cette première vague d’évaluation qui portera cependant d’ici 2025 sur l’ensemble des 41 000 ESSMS – publics comme privés – implantés sur le territoire. C’est la première fois, depuis la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé du 24 juillet 2019 que l’ensemble de ces structures – qu’il s’agisse d’Ehpad, d’établissements de soins, centres d’accueils de la protection de l’enfance ou de femmes victimes de violences conjugales – sont soumises à des opérations d’évaluation dans le cadre d’un référentiel national unique comprenant une liste de 157 critères qualité, dont 18 considérés « impératifs », tous notés sur une échelle de 1 (« pas du tout satisfaisant ») à 4 (« tout à fait satisfaisant »).
Une logique d'amélioration plutôt que de sanction
Pour autant, la HAS réfute la notion de « contrôles ». « L’évaluation ne s’inscrit pas dans une logique de sanctions. Ce qui nous intéresse, c’est la qualité de la prise en charge des personnes accompagnées et l’amélioration de cette qualité », précise Lionel Collet, le président de la Haute autorité. De fait, l’évaluation portait moins sur les processus internes aux structures inspectées – prérogative qui appartient plutôt aux services de contrôle des autorités de tarifications que sont les Agences régionales de santé (ARS) ou les départements – que services proposés aux usagers. Dans le cadre de la nouvelle politique d’évaluation de la HAS, les évaluateurs ne se sont d’ailleurs pas contentés de recueillir les avis du personnel ou des résidents des ESMSS, mais aussi des accompagnants de ces derniers, le plus souvent choisis parmi leurs représentants dans les conseils de la vie sociale (CVS). Seul accroc constaté : dans 80% des cas, les évaluateurs se sont contentés de mener des entretiens avec seulement trois personnes en moyenne. Un panel conforme aux règles, mais pas forcément représentatif de la diversité des situations. Les évaluations futures de 2024 et 2025 devraient élargir l’échantillon.
Les critères "impératifs" insuffisamment maîtrisés
Au total, sur les 3028 évaluations réalisées en 2023, les deux-tiers portaient sur des établissements sociaux et médico-sociaux et le tiers restant sur des services à domicile. La moitié des établissements visités – toujours par binômes d’évaluateurs et pour une durée moyenne de quatre jours – relevaient du secteur médico-social. Parmi lesquels 38% des structures étaient spécialisées dans l’accompagnement du grand âge et 28% du handicap. Mais au-delà des inspections formelles, l’opération initiée par la HAS a aussi fait tache d’huile puisque près de 10 000 structures ont parallèlement mis en place dans le même temps et de leur propre initiative des démarches internes d’auto-évaluation. « Cela montre qu’il existe un véritable engagement en faveur d’une dynamique qualité », se réjouit Angélique Khaled, directrice de la qualité de l'accompagnement social et médico-social (Diqasm) au sein de la Haute autorité.
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Même s’ils n’ont porté que sur 7,4% du total des ESSMS français, les résultats de cette première vague d’évaluation sont jugés « encourageants » par la HAS puisque les établissements et services inspectés s’en tirent avec une note de satisfaction comprise entre 3,68 et 3,74/4, même si – de façon apparemment paradoxale – les personnels des structures ont eu tendance à se montrer plus sévères dans leur notation que les accompagnants. « Ce qui indique qu’il est nécessaire de renforcer la stratégie de la démarche qualité », annonce la HAS. D’autant que le rapport démontre qu’en matière de critères « impératifs » - ces 18 items devant être totalement maîtrisés par les établissements et services – les structures sont loin d’être au rendez-vous. Ainsi, si 85% obtiennent une note de 4/4 en matière de respect des droits fondamentaux des résidents (respect de l’intimité, de la dignité, des convictions religieuses, de l’intégrité…), seules deux-tiers d’entre elles obtiennent le score attendu en matière de planification de la gestion des risques et des évènements indésirables. Idem concernant la gestion de la lutte contre la maltraitance où un tiers des établissements visités n’ont pas obtenu la note maximale exigée. Des situations qui amènent les évaluateurs et la HAS à réclamer aux fautifs la mise en place immédiate de plans d’action destinés à revoir leur copie.
L'appel à la création d'un "pôle qualité"
N’empêche qu’à la HAS, on veut plutôt voir le positif dans les résultats de cette première série d’évaluation. Au point d’ailleurs de vouloir franchir un pas supplémentaire avec la création d’un « pôle qualité » au sein de l’instance chargé de mettre en place un suivi du référentiel qui verrait, par exemple, la tenue de réunions régulières sur la qualité de l’accompagnement impliquant les établissements, la production d’outils méthodologiques à destination des évaluateurs et la création d’une communauté de bonnes pratiques. Une ambition qui exige cependant des moyens – en termes d’ETP, notamment – dont la Haute autorité ne dispose aujourd’hui pas. A moins que les pouvoirs publics n’acceptent de mettre la main à la poche…
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