LA TARIFICATION ET LES CPOM

Il existe dorénavant deux types de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens dont les dernières modifications ont été introduites par la loi n° 2016-827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017. Ces CPOM sont issues, pour le volet « EHPAD », de la loi d’adaptation de la société au vieillissement précitée de 2015.

La réforme de la tarification et de la contractualisation des ESMS conduit d’un financement forfaitaire des soins comme de la dépendance et d’une contractualisation à la mise en place d’un CPOM et d’un pilotage des ressources nécessitant l’élaboration d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD).

Il faut bien distinguer la mise en place de deux types de CPOM : un premier type concerne expressément les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et connaît des spécificités ; l’autre type est applicable aux ESMS relevant du champ des personnes en situation de handicap, aux services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), ainsi qu’aux centres d’accueil de jour autonomes.

Auparavant, s’agissant spécifiquement des EHPAD, il existait l’obligation de conclure une convention de nature tripartite avec le directeur général de l’ARS et le président du conseil départemental respectant un cahier des charges établi par arrêté ministériel. Ces conventions tripartites avaient pour objectif de définir les conditions de fonctionnement de l’établissement sur un plan financier et qualitatif de la prise en charge pour une durée de cinq ans et fixaient les objectifs d’évolution de l’établissement ainsi que les modalités de son évaluation.

Les structures concernées sont les suivantes :

• centres d’accueil familial spécialisés (CAFS) ;
• jardins d’enfants spécialisés (JES) ;
• centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) ;
• instituts médico-éducatifs (IME) ;
• instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) ;
• bureaux d’aide psychologique universitaire (BAPU) ;
• services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) ;
• centres de préorientation ;
• maisons d’accueil spécialisées (MAS) ;
• centres de rééducation professionnelle (CRP) ;
• foyers d’accueil médicalisés (FAM) ;
• services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) ;
• établissements et services d’aide par le travail (ESAT) ;
• établissements d’hébergement temporaire dans le secteur des services à la personne pour les bénéficiaires en situation de handicap ;
• services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) dès lors qu’ils interviennent auprès de personnes âgées ou en situation de handicap.

S’agissant des CPOM « EHPAD », ceux-ci remplacent l’ancienne obligation de conclure les conventions tripartites au moment de leur expiration (la durée des conventions tripartites était fixée à cinq ans). Le CPOM constitue un nouveau modèle de financement des soins en EHPAD qui repose dorénavant sur un forfait global de soins intégrant une équation tarifaire et des financements complémentaires. Les financements complémentaires sont donc négociés dans le cadre du CPOM et vont couvrir les modalités d’accueil particulières de l’EHPAD, comme l’hébergement temporaire, l’accueil de jour, les pôles d’activités et de soins adaptés et les unités d’hébergement renforcées qui accueillent des résidents ayant des troubles du comportement. Ces financements couvrent également les modalités d’accueil à titre expérimental dans les conditions de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles(1) et les modalités des accueils autorisés dans le cadre d’appels à projets à caractère innovant. Une liste d’actions fixée par décret peut bénéficier de financements dès lors qu’il s’agit d’actions relevant de la prévention, de situations sanitaires exceptionnelles, de la formation du personnel ou encore de la prise en charge de publics spécifiques. La tarification des EHPAD est également modulée en fonction de l’activité. Les conditions sont fixées par arrêté(2).

En pratique, le financement des EHPAD repose sur trois sources de financement distinctes et peut être découpé en trois budgets spécifiques : un premier budget financé par l’assurance maladie vise à prendre en charge le financement du personnel soignant et des équipements médicaux ; un deuxième budget, que l’on pourrait dénommer « budget dépendance », est financé par les départements principalement et éventuellement les résidents, ledit budget étant dédié aux prestations d’aide et de surveillance des personnes âgées en perte d’autonomie ; enfin, un troisième budget relatif à l’hébergement en tant que tel est à charge du résident en fonction de sa situation financière ou repose sur la perception d’aides publiques par le bénéficiaire(3).

La loi du 28 décembre 2015 d’adaptation de la société au vieillissement a expressément prévu en son article 58 une minoration du forfait de soins lorsque la personne gestionnaire de l’établissement refuse de signer le CPOM ou de le renouveler. Il convient de noter que la minoration peut être mise en place après respect d’un délai raisonnable afin de vérifier que l’organisme gestionnaire a bien été en capacité de signer un CPOM et l’a refusé. L’organisme gestionnaire a la faculté de présenter des observations et de bénéficier d’un échange en cas de refus de signature d’un CPOM. Enfin, les minorations connaissent un caractère graduel et temporaire. Ainsi, à défaut de signature du contrat dans les délais fixés par le CASF, le directeur général de l’agence régionale de santé peut minorer le forfait global relatif aux soins à hauteur d’un montant compris entre 1 % et 5 % du montant du forfait pour la première année puis de 5 % à 10 % les années suivantes(4).