Des mécanismes de couverture et d’aides coexistent, selon la situation de la personne : PUMA/complémentaire santé solidaire et aide médicale.
Note : Suite à un rapport publié par la Cour des comptes le 21 juillet 2021, France Assos Santé revient sur des inégalités dans l’accès aux complémentaires santé (voir www.france-assossante.org). « Si seule 4 % de la population générale n’est pas couverte, les personnes les plus pauvres sont près de 12 % à ne pas bénéficier d’une couverture complémentaire. » Concernant la complémentaire santé solidaire (CSS), après 18 mois d’existence, le taux de non-recours reste encore très élevé du fait notamment d’une complexité des démarches pour des personnes souvent défavorisées, et avec peu de dispositions permettant de réellement faciliter son accès. Par ailleurs, les plafonds d’accès restent situés en dessous du seuil de pauvreté, excluant ainsi une part importante de personnes ayant possiblement des besoins de santé importants.
Comme pour toute personne, qui travaille ou qui réside en France de manière stable et régulière, la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité est possible (CSS, art. L. 160-1 ; CSS, art. R. 111-2).
Note : Depuis le 1er janvier 2020, cette condition de stabilité de la résidence en France est applicable aux demandeurs d’asile majeurs, durcissement validé par le Conseil d’Etat (D. n° 2019-1531, 30 déc. 2019 ; CSS, art. D. 160-2, II, 1° ; CE, 16 juin 2021, n° 439198).
Voir « Aide-mémoire du travailleur social », ASH.
Bénéficient de la protection universelle maladie (PUMa) en tant qu’ayants droit d’un assuré social les enfants mineurs n’exerçant pas d’activité professionnelle qui sont à sa charge. Le statut d’ayant droit prend fin le jour où l’enfant atteint 18 ans. Le jeune est alors affilié sur critère de résidence. Dès qu’ils ont atteint l’âge de 16 ans, les mineurs peuvent demander à bénéficier de la PUMa à titre personnel (CSS, art. L. 160-2 et D. 160-1).
La complémentaire santé solidaire est ouverte aux personnes bénéficiant des droits de base au titre de la PUMa (CSS, art. L. 861-1 et s. ; Circ. CIR-30/2019, 21 août 2019).
Les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) ainsi que les personnes de 18 à 25 ans qui sollicitent ou perçoivent le RSA « jeunes » bénéficient de la complémentaire santé solidaire. Ils sont réputés remplir les conditions d’ouverture du droit à la complémentaire santé solidaire. Ils bénéficient sans délai de cette protection complémentaire (CSS, art. L. 861-2).
Pour améliorer le recours aux droits, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 impose aux organismes d’assurance maladie et aux organismes de protection sociale complémentaire chargés de la prise en charge des frais de santé d’informer les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) ou de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) de leur éligibilité potentielle à la complémentaire santé solidaire. Ils doivent par ailleurs leur proposer un accompagnement dans leur démarche d’ouverture et de renouvellement du droit à cette protection (CSS, art. L. 861-5).
SUR L’AIDE MÉDICALE D’ETAT
Pour plus de détails, voir le site officiel ameli.fr.
L’aide médicale de l’Etat (AME) est destinée à permettre l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière au regard de la réglementation française sur le séjour en France. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources (CASF, art. L. 251-1 et s., et L. 252-1).
Une circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) explique les évolutions récentes (Circ. CNAM n° 37/2020, 27 déc. 2020 ; L. n °2019-1479, 28 déc. 2019) et notamment le délai instauré pour la prise en charge de certains soins et traitements non urgents (délai de neuf mois après l’admission à l’AME) pour tout nouveau bénéficiaire ou pour celui qui n’a pas bénéficié de l’AME depuis plus d’un an.
Des soins urgents sont pris en charge, même si la personne ne remplit pas les conditions pour la PUMa ou l’AME, dès lors que l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naître (CASF, art. L. 254-1).
L’article D. 252-2 du CASF précise les conditions de dépôt d’ une demande (sur les évolutions récentes visant les centres et maison de santé, voir infra).
DIFFICULTÉS D’ACCÈS
Enfants mineurs confiés aux services de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou à la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). Les situations complexes dans lesquelles se trouvent parfois placés certains enfants mineurs dont la garde est assurée au titre de l’ASE ou de la PJJ, mais pour lesquels certains attributs de l’autorité parentale sont conservés par les parents, peuvent aboutir à ne pas garantir leur accès aux soins. En conséquence, il convient d’assurer à titre personnel l’accès à la protection complémentaire en matière de santé des enfants mineurs confiés aux services départementaux de l’ASE et de ceux confiés à la PJJ. Les règles applicables à l’ancienne CMU-C sont transposables à la nouvelle complémentaire santé solidaire.
CAS PARTICULIERS
Domiciliation des personnes sans domicile stable (voir infra, Chapitre 2).
Pour bénéficier de la PUMa, les personnes sans domicile stable doivent élire domicile dans le cadre de la procédure de domiciliation prévue aux articles L. 264-1 et suivants du CASF.
Les personnes de nationalité étrangère doivent, pour bénéficier de la PUMa, justifier être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation (CSS, art. L. 111-1, L. 111-2-3, L. 160-1, L. 160-5 et R. 111-3).
Bien que l’étranger ait à établir son droit au séjour, aucun titre de séjour ne peut être exigé d’un ressortissant d’un Etat membre de l’Union européenne, d’un Etat partie à l’Espace économique européen ou de la Suisse pour justifier de la régularité de son séjour au regard du droit de la sécurité sociale.
Concernant les autres ressortissants étrangers, un arrêté du 10 mai 2017 fixe la liste des documents, en cours de validité, dont la détention permet à son titulaire d’être considéré comme étant en situation régulière (Arr. 10 mai 2017, NOR : AFSS1713741A).