LES DISPOSITIFS D’ACCÈS AUX SOINS, QUEL QUE SOIT LE LIEU DE VIE

Tous les établissements de santé publics et privés assurant une mission de service de service public, y compris ceux ne participant pas au service hospitalier, sont concernés (CSP, art. L. 6112-1 et L. 6112-2).

La mise en place s’inscrit dans le cadre du projet régional de santé (CSP, art. L. 6111-1-1 et L. 1434-2). Dans le cadre de la mise en œuvre du projet régional de santé, les établissements de santé mettent en place des permanences d’accès aux soins de santé, qui comprennent notamment des permanences d’orthogénie, adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la mise en œuvre de leurs droits. A cet effet, ils concluent avec l’Etat des conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement à ces personnes.

Les PASS se sont développées sous des formes variables. Aux permanences à vocation généraliste se sont ajoutées des PASS spécialisées en soins psychiatriques (en lien avec les équipes mobiles psychiatrie-précarité) et soins buccodentaires, ainsi que des PASS à vocation régionale. Ces dernières ont une fonction de coordination, d’appui et d’expertise auprès des PASS de leur région (Circ. DGOS/R4 n° 2013-246, 18 juin 2013).

Selon la circulaire diffusant le référentiel, une PASS doit à la fois :

• offrir un accès aux soins et un accompagnement soignant et social aux patients dans la perspective d’un retour à l’offre de soins de droit commun ; ces soins peuvent ne pas être soumis à facturation pour les patients dont il apparaît qu’ils ne pourront pas bénéficier d’une couverture sociale
• et agir à l’intérieur de l’établissement pour faciliter le repérage et la prise en charge de ces patients.

La PASS doit être facilement identifiable et identifiée et disposer d’un personnel dédié, en particulier d’un référent social (principalement un assistant de service social) et d’un référent médical connu de tous. Si nécessaire, il est fait appel à une service d’interprétariat.

Les missions d’une PASS se traduisent par une triple activité :

• auprès des patients : accueil, conduites d’entretiens sociaux, démarches d’accès aux droits. La PASS doit fournir un accès aux soins au sens large : consultantes médicales généralistes ou spécialisées, traitements odontologiques, prise en charge en soins infirmiers, accès au plateau technique, délivrance de médicaments ;
• auprès des professionnels de l’établissement : sensibilisation, information et formation, définition de protocoles... ;
• auprès des partenaires extérieurs : intervenants du secteur sanitaire, acteurs du champ social...

Le référentiel de 2013 recommande de formaliser le plus possible la teneur de ces échanges avec tous les partenaires : caisses d’assurance maladie, services du conseil départemental (notamment la protection maternelle et infantile), centres communaux d’action sociale, centres d’hébergement et de réinsertion sociale, associations de lutte contre la précarité – associations humanitaires –, structures médico-sociales, autres établissements de santé, médecins libéraux...

La première mission vise à aller au-devant des personnes en situation de précarité et d’exclusion, quels que soient les lieux où les besoins s’expriment (personnes sans abri, habitat indigne) afin :

• de faciliter la prévention, l’évaluation des besoins, l’orientation et l’accès au dispositif de soins ;
• d’accompagner les personnes pour qu’elles se réinscrivent dans un dispositif de droit commun.

Les EMPP s’adressent :

• aux personnes en grande précarité sociale et médicale ;
• aux professionnels du social, sanitaire, médico-social ayant besoin d’un appui en termes d’orientation et/ou de prise en charge mentale.

Ces équipes ont une composition pluridisciplinaire coordonnée par un médecin psychiatre, et faisant intervenir un ou plusieurs infirmiers, un psychologue, un cadre de santé et un secrétariat. Le parcours vers le dispositif de droit commun est coordonné par le médecin psychiatre.

Le travail s’effectue en réseau autour du patient et en relation avec des équipes se situant en première ligne, ainsi qu’avec les établissements de santé. Les relations ainsi établis font l’objet d’une formalisation dans le cadre de conventions.

Les structures d’équipes mobiles médico-sociales organisent et en mettent en œuvre les prestations correspondant aux missions suivantes :

1° a) Proposer et dispenser aux personnes confrontées à des difficultés spécifiques des soins médicaux et paramédicaux adaptés ;

b) Réaliser des bilans de santé de ces personnes en tant que de besoin ;

c) Participer à l’éducation à la santé et à l’éducation thérapeutique de ces personnes.

Pour ces missions, elles peuvent, le cas échéant, intervenir sur prescription médicale ou renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée (CSP, art. R. 4301-3).

2°) Engager les actions nécessaires pour leur permettre de bénéficier d’un accompagnement social personnalisé visant à faire reconnaître et valoir leurs droits ;

3°) Assurer les échanges nécessaires pour garantir la prise en charge globale des personnes confrontées à des difficultés spécifiques et favoriser leur orientation vers les établissements, services et professionnels adaptés à leur situation.

Outre ces missions, la décision d’autorisation du projet par l’autorité compétente (CASF, art. R. 313-7) peut prévoir, pour les équipes mobiles médico-sociales intervenant auprès de personnes confrontées à des difficultés spécifiques, les missions suivantes :

1° Assurer des actions de sensibilisation ou de formation aux enjeux et spécificités de ces personnes auprès des personnels des établissements sociaux et médico-sociaux ;

2° Assurer la distribution et la promotion du matériel de prévention, ainsi que du matériel adapté de réduction des risques et des dommages, auprès de consommateurs de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants par des intervenants formés à ces pratiques ;

3° Subvenir ponctuellement à des besoins de première nécessité des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d’alimentation et d’hygiène.

Les équipes mobiles médico-sociales intervenant auprès de personnes confrontées à des difficultés spécifiques sont gérées par une personne morale de droit public ou de droit privé, ayant une connaissance des publics concernés, notamment de leurs modes de vie, et de leur accompagnement spécifique.

Une même personne morale peut gérer plusieurs structures dénommées « équipes mobiles médico-sociales intervenant auprès de personnes confrontées à des difficultés spécifiques ».

Les équipes mobiles médico-sociales intervenant auprès de personnes confrontées à des difficultés spécifiques concluent une convention avec un ou plusieurs établissements de santé afin d’assurer les soins médicaux et paramédicaux adaptés à la situation des personnes, selon les modalités prévues par cette convention.

Par ailleurs, elles concluent avec le service intégré d’accueil et d’orientation une convention au titre de leur contribution à la mission d’observation sociale(CASF, art. L. 345-2-4 ; voir supra, Chapitre 2).

Enfin, le projet de service (prévu pour chaque établissement ou service social ou médico-social : CASF, art. L. 311-8) prévoit notamment les actions prévues pour garantir l’accès aux droits, notamment de droit commun, des personnes confrontées à des difficultés spécifiques.

Pour assurer leurs missions, outre leur directeur et le personnel administratif le cas échéant, les structures dénommées « équipes mobiles médico-sociales intervenant auprès de personnes confrontées à des difficultés spécifiques » disposent d’une équipe pluridisciplinaire dont la composition est fixée par la décision d’autorisation, en fonction du nombre de personnes suivies, des modalités d’intervention et des besoins sanitaires et sociaux de ces personnes.

Les personnels peuvent être des salariés de la structure, des salariés d’autres structures mis à disposition ou des professionnels libéraux, dont les prestations sont formalisées par contrat, convention ou protocole.

Les personnels amenés à travailler auprès des personnes accompagnées par les équipes mobiles médico-sociales intervenant auprès de personnes confrontées à des difficultés spécifiques disposent d’une expérience préalable de travail auprès de ce public. A défaut, ils reçoivent une formation adaptée à ce type de prise en charge.

Les structures dénommées « lits halte soins santé » accueillent des personnes majeures sans domicile fixe, quelle que soit leur situation administrative, ne pouvant être prises en charge par d’autres structures, dont la pathologie ou l’état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue. Elles ne sont pas dédiées à une pathologie donnée.

Ces structures ont pour missions de :

• proposer et dispenser aux personnes accueillies des soins médicaux et paramédicaux adaptés, qui leur seraient dispensés à leur domicile si elles en disposaient, et de participer à l’éducation à la santé et à l’éducation thérapeutique des personnes accueillies ;
• mettre en place un accompagnement social personnalisé visant à faire reconnaître et valoir les droits des personnes accueillies ;
• élaborer avec la personne un projet de sortie individuel.

Elles peuvent également assurer des missions complémentaires et, à ce titre, proposer et dispenser des soins médicaux et paramédicaux adaptés aux personnes majeures sans domicile fixe, quelle que soit leur situation administrative, dans le cadre d’activités réalisées au sein du site de la structure ou en dehors de celui-ci. Elles réalisent à ce titre un accompagnement social personnalisé visant à faire reconnaître et valoir les droits des personnes accueillies.

A titre expérimental, des structures « lits halte soins santé » peuvent accueillir temporairement, quelle que soit leur situation administrative, des personnes sans domicile fixe mineures ne pouvant être prises en charge par d’autres structures, dont la pathologie ou l’état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue : nouveau-nés, enfants de moins de 3 ans et enfants de plus de 3 ans jusqu’à 18 ans. Elles ne sont pas dédiées à une pathologie donnée. Les nouveau-nés sont accompagnés de leur mère. Les personnes mineures ne sont pas des mineurs isolés (Arr. 22 janv. 2021, et cahier des charges annexé).

Pour assurer leurs missions, outre les personnels déjà prévus (voir infra), le dispositif expérimental dispose d’une équipe médico-sociale pluridisciplinaire adaptée à la prise en charge des publics accueillis : infirmier(s) puériculteur(s) diplômé(s) d’Etat et/ou infirmier(s) diplômé(s) d’Etat ayant une expérience dans le champ de la pédiatrie, auxiliaire(s) de puériculture, éducateur(s) de jeunes enfants.

Lorsque la structure a une orientation en périnatalité, l’équipe est également composée d’une ou de plusieurs sages-femmes, le ou les infirmiers diplômés d’Etat devant avoir une expérience dans le champ de la périnatalité.

L’orientation vers les lits halte soins santé est réalisée par un professionnel de santé.

Le service intégré d’accueil et d’orientation peut orienter les personnes vers les structures LHSS à la condition qu’elles disposent d’au moins un professionnel de santé (voir supra, Chapitre 2).

L’admission est prononcée, sur demande de la personne, par le directeur de la structure, après avis favorable du médecin responsable des lits halte soins santé. Le refus d’admission prononcé par le directeur de la structure est motivé.

Les structures LHSS sont gérées par une personne morale de droit public ou de droit privé, ayant une connaissance du public accueilli et une expérience de sa prise en charge. Une même personne morale peut gérer plusieurs structures « lits halte soins santé », implantées sur différents sites.

Les structures LHSS signent une convention avec un ou plusieurs établissements de santé assurant les soins somatiques et psychiatriques. Cette convention précise les conditions de mise en œuvre des interventions des professionnels de santé de ces établissements au sein des lits halte soins santé. Elle indique également les modalités selon lesquelles la structure peut avoir, s’il y a lieu, accès aux plateaux techniques et à la pharmacie à usage intérieur et recours à des consultations hospitalières, et à des hospitalisations pour les personnes accueillies par la structure dont l’état sanitaire l’exige, notamment dans les situations d’urgence.

Les structures LHSS peuvent également conclure des conventions, contrats ou protocoles avec des partenaires publics ou privés afin que soient réalisés les actes ne pouvant être entrepris par ses personnels.

Une convention peut être conclue avec une structure d’hospitalisation à domicile afin de répondre aux besoins sanitaires d’un patient tout en le maintenant dans la structure.

Selon l’article D. 312-176-1 du CASF, pour assurer leurs missions, outre son directeur et le personnel administratif, les lits halte soins santé disposent d’une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un médecin responsable, des infirmiers diplômés, des travailleurs sociaux titulaires d’un diplôme d’Etat niveau III en travail social et des personnels en charge des prestations d’hébergement et d’entretien. Les lits halte soins santé peuvent également disposer d’aides-soignants ou d’auxiliaires de vie sociale devenus accompagnants éducatifs et sociaux (voir sur le diplôme : https://www.ash.tm.fr/hebdo/3223/actualites-juridiques/nouvelles-modalites-de-formation-pour-le-diplome-daccompagnant-educatif-et-social-675719.php).

Les personnels peuvent être des salariés de la structure ou des intervenants extérieurs administratifs et techniques, soignants et sociaux, mis à disposition, ou des professionnels de santé libéraux rémunérés par la structure, et dont les prestations sont formalisées par contrat, convention ou protocole. Leur nombre est fixé en fonction du nombre de lits, des pathologies et besoins sociaux des personnes accueillies et, le cas échéant, en fonction du nombre total de personnes accueillies dans le cadre des missions complémentaires réalisées en dehors du site ou sur le site.

Les personnels amenés à travailler auprès des personnes accueillies dans les lits halte soins santé disposent d’une expérience préalable de travail auprès de ce public. A défaut, ils reçoivent une formation à ce type de prise en charge.

Les soins sont coordonnés par des professionnels de santé placés sous la responsabilité du médecin responsable de la structure. Ce dernier établit le diagnostic, les prescriptions, le suivi des soins et traitements et s’assure de leur continuité. Il réalise, en lien avec les professionnels de santé, l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique du patient. Il effectue toute démarche contribuant à l’accès à des soins, non délivrés par l’établissement. En cas d’urgence, il est fait appel au 15.

Un accompagnement social adapté est réalisé sous la responsabilité du directeur de la structure. Il s’inscrit dans une continuité de prise en charge avant et après son accueil en lits halte soins santé

L’accueil dans une structure LHSS se fait en chambre individuelle. Toutefois, la structure peut être autorisée à déroger à cette règle dans la limite de trois lits par chambre maximum, après vérification des conditions d’hygiène, de fonctionnalité des soins et d’intimité des personnes accueillies.

La structure comporte au moins :

• une salle de soins avec une armoire sécurisée et un coffre ;
• un cabinet médical avec point d’eau ;
• un lieu de vie et de convivialité ;
• un office de restauration ;
• un lavabo et un cabinet de toilette par chambre et une douche pour cinq personnes accueillies (application au 1^er janvier 2023 ; voir supra).

« Dans la mesure du possible », la structure assure l’accueil de l’entourage proche et prévoit un mode d’accueil des animaux accompagnants.

Les structures LHSS sont financées sous la forme d’une dotation globale annuelle couvrant les soins, l’accueil, les prestations d’hébergement, de restauration et le suivi social des personnes accueillies. Pour les activités exercées dans le cadre des missions complémentaires, réalisées au sein du site de la structure ou en dehors de celui-ci, cette dotation couvre les soins, l’accueil, la restauration le cas échéant, et le suivi social des personnes concernées (CASF, art. D. 312-176-2).

La durée prévisionnelle du séjour est au maximum de deux mois. Cette durée est renouvelable autant de fois que de besoin, en fonction de l’état sanitaire de la personne. La sortie d’une personne accueillie en LHSS est soumise à avis médical, pris après concertation avec l’équipe pluridisciplinaire de la structure (CASF, art. D. 312-176-2).

Les personnes souhaitant quitter volontairement le dispositif contre avis médical doivent être informées par l’équipe pluridisciplinaire des risques liés à cette sortie prématurée.

En cas de mise en danger avérée des personnels ou des résidents de la structure, le directeur, en lien avec le médecin responsable, peut prononcer l’exclusion de l’auteur des faits. L’équipe pluridisciplinaire s’assure, dans la mesure du possible, de la continuité de la prise en charge après la sortie.

Elles ont pour missions de :

• proposer et dispenser aux personnes accueillies des soins médicaux et paramédicaux adaptés et de participer à l’éducation à la santé et à l’éducation thérapeutique des personnes accueillies ;
• apporter une aide à la vie quotidienne adaptée ;
• mettre en place un accompagnement social personnalisé visant à faire reconnaître et valoir les droits des personnes accueillies ;
• élaborer avec la personne un projet de vie et de le mettre en œuvre.

Les structures LAM sont gérées par une personne morale de droit public ou de droit privé, ayant une connaissance du public accueilli et une expérience de sa prise en charge. Une même personne morale peut gérer plusieurs structures implantées sur différents sites.

Les structures LAM signent une convention avec un ou plusieurs établissements de santé assurant les soins somatiques et psychiatriques. Cette convention précise les conditions de mise en œuvre des interventions des professionnels de santé de ces établissements au sein des lits d’accueil médicalisés. Elle indique également les modalités selon lesquelles ces structures peuvent avoir, s’il y a lieu, accès aux plateaux techniques et à la pharmacie à usage intérieur et recours à des consultations hospitalières, à des hospitalisations pour des personnes accueillies dans la structure dont l’état sanitaire l’exige, notamment dans les situations d’urgence.

Les structures lits d’accueil médicalisés peuvent également conclure des conventions, contrats ou protocoles avec des partenaires publics ou privés afin que soient réalisés les actes ne pouvant être entrepris par ses personnels.

Une convention peut être conclue avec une structure d’hospitalisation à domicile afin de répondre aux besoins sanitaires d’un patient tout en le maintenant en lit d’accueil médicalisé.

L’orientation vers les structures LAM est réalisée par un médecin au regard de la situation sanitaire de la personne et suite à une évaluation de sa situation sociale par un travailleur social.

L’admission est prononcée, sur demande de la personne accueillie, par le directeur de la structure, après avis favorable du médecin responsable de la structure. Le refus d’admission prononcé par le directeur est motivé.

Pour assurer leurs missions, outre son directeur et le personnel administratif, les structures LAM disposent d’une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un médecin responsable, des infirmiers diplômés présents 24 heures sur 24, des aides-soignants ou auxiliaires de vie sociale devenus accompagnants éducatifs et sociaux (voir sur le diplôme : https://www.ash.tm.fr/hebdo/3223/actualites-juridiques/nouvelles-modalites-de-formation-pour-le-diplome-daccompagnant-educatif-et-social-675719.php), des travailleurs sociaux titulaires d’un diplôme d’Etat niveau III en travail social et des personnels en charge des prestations d’hébergement et d’entretien.

Les personnels peuvent être des salariés de la structure ou des intervenants extérieurs administratifs et techniques, soignants et sociaux, mis à disposition, ou de professionnels de santé libéraux rémunérés par la structure, et dont les prestations sont formalisées par contrat, convention ou protocole. Leur nombre est fixé en fonction du nombre de lits, des pathologies et des besoins sociaux des personnes accueillies.

Les personnels amenés à travailler auprès des personnes accueillies dans les structures LAM disposent d’une expérience préalable de travail auprès de ce public. A défaut, ils reçoivent une formation à ce type de prise en charge.

La direction des structures LAM assure la supervision et le soutien de l’équipe pluridisciplinaire.

Les soins sont coordonnés par des personnels de santé placés sous la responsabilité du médecin responsable de la structure. Ce dernier établit le diagnostic, les prescriptions, le suivi des soins, des traitements et s’assure de leur continuité. Il réalise, en lien avec les professionnels de santé, l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique du patient. Il effectue toute démarche contribuant à l’accès à des soins, non délivrés par l’établissement. Il peut, si la personne le souhaite, être désigné comme le médecin traitant de celle-ci. En cas d’urgence, il fait appel au 15.

Un accompagnement social adapté est réalisé sous la responsabilité du directeur de la structure. Il doit s’attacher à faire émerger, à construire, à réaliser, voire à faire évoluer le projet de vie de la personne. Ce suivi doit se faire en éventuelle continuité avec les démarches réalisées par les référents sociaux antérieurs à l’admission dans la structure.

Ces structures assurent des prestations d’hébergement, de restauration et de blanchisserie.

L’accueil dans une structure « lits d’accueil médicalisés » est réalisé en chambre individuelle. Cependant, la structure peut être autorisée à déroger à cette règle dans la limite de deux lits par chambre maximum, après vérification des conditions d’hygiène, de fonctionnalité des soins et d’intimité des personnes accueillies.

La structure comporte au moins :

• une salle de soins avec une armoire sécurisée et un coffre ;
• un cabinet médical avec point d’eau ;
• un lieu de vie et de convivialité ;
• un office de restauration ;
• un lavabo et un cabinet de toilette par chambre et une douche pour cinq personnes accueillies (application au 1^er janvier 2023).

« Dans la mesure du possible », la structure assure l’accueil de l’entourage proche et prévoit un mode d’accueil des animaux accompagnants.

Les lits d’accueil médicalisés sont financés sous la forme d’une dotation globale annuelle couvrant l’accueil, l’hébergement, la restauration, le suivi social, l’accompagnement à la vie quotidienne, l’animation et les soins des personnes accueillies.

Une participation financière à l’hébergement peut être demandée à la personne accueillie. Cette participation est liée à l’existence de ressources de la personne accueillie et ne peut excéder 25 % de celles-ci (CASF, art. D. 312-176-4).

La durée du séjour n’est pas limitée. Elle est adaptée à la situation sanitaire et sociale de la personne et permet la construction de son projet de vie.

La sortie du dispositif vers une autre structure ou cadre de vie adapté à son état est soumise à avis médical, pris en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire qui suit la personne accueillie. Les personnes souhaitant quitter volontairement le dispositif contre avis médical doivent être informées par l’équipe pluridisciplinaire des risques liés à cette sortie prématurée.

En cas de mise en danger avérée des personnels ou des résidents, le directeur, en lien avec le médecin responsable, peut prononcer l’exclusion de l’auteur des faits. L’équipe pluridisciplinaire s’assure, dans la mesure du possible, d’une continuité de prise en charge après la sortie.

Les établissements assurent la gestion des appartements de coordination thérapeutique et des missions d’hébergement à titre temporaire.

Ils assurent également des missions d’accompagnement médico-social. Ils fonctionnent sans interruption.

Ils peuvent également assurer des missions complémentaires d’accompagnement médico-social sans hébergement pour les personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical.

La décision d’admission en appartement de coordination thérapeutique est prise par son responsable, à la demande de la personne qui veut être accueillie et sur la base d’une évaluation de sa situation médico-sociale. Un projet individualisé adapté aux besoins de la personne est élaboré avec chaque résident. Il définit les objectifs thérapeutiques, médicaux, psychologiques et sociaux, les moyens pour les atteindre, ainsi que la durée d’hébergement.

Les gestionnaires de ces structures ont recours à une équipe pluridisciplinaire qui comprend au moins un médecin exerçant le cas échéant à temps partiel (CASF, art. D. 312-154-0).

Après un programme expérimental mené entre 2011 à 2016, le dispositif a été pérennisé tout en cherchant à rester au plus proche des besoins.

Le dispositif entre dans la catégorie des appartements de coordination thérapeutique comportant des logements accompagnés. Le but est de permettre à des personnes majeures, durablement sans abri et atteintes d’une ou de pathologies mentales sévères, d’accéder à un logement en location ou en sous-location, de s’y maintenir et de développer leur accès aux droits et à des soins efficients, leur autonomie et leur intégration sociale (CASF, art. D. 312-154-1).

Les personnes accueillies bénéficient d’un accompagnement médico-social adapté, qui est réévalué au moins une fois par an.

Ces personnes doivent être susceptibles de bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé (CSS, art. L. 160-1).

Pour accéder à un logement locatif social, elles doivent satisfaire aux conditions prévues pour l’attribution d’habitations à loyer modéré (CCH, art. R. 441-1).

L’accueil ne peut être subordonné au suivi d’un traitement ou à l’arrêt de la consommation de substances psychoactives. L’accès à une stratégie de réduction des risques et dommages permet de s’engager sur cette voie (sans coercition et condition préalable).

La prise en charge s’effectue sur orientation :

• soit d’une équipe mobile de psychiatrie à destination des personnes en situation de précarité ou d’une permanence d’accès aux soins de santé comprenant en son sein un psychiatre ;
• soit d’un service médico-psychologique régional aménagé dans un établissement pénitentiaire, soit d’un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), d’un centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD) ou d’une structure participant au dispositif de veille sociale, sous réserve, dans tous les cas, de l’avis conforme d’un psychiatre.

Les personnes accueillies bénéficient d’un accompagnement médico-social adapté, qui est réévalué au moins une fois par an (CASF, art. D. 312-154-1).

L’organisme gestionnaire d’appartements de coordination thérapeutique est un groupement de coopération sociale ou médico-sociale, qui ne peut avoir d’autre objet pendant les trois années suivant sa création, comportant au moins un organisme relevant de chacune des catégories suivantes :

• un établissement de santé assurant des soins psychiatriques, disposant notamment d’une équipe mobile de psychiatrie à destination des personnes en situation de précarité (voir les EMPP visées supra) ;
• une personne morale agréée, d’une part, au titre des activités d’ingénierie sociale, financière et technique et, d’autre part, au titre des activités de location en vue de la sous-location d’intermédiation locative et de gestion locative sociale ou une personne morale dispensée de ces agréments ;
• un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie ou un établissement de santé assurant une prise en charge en addictologie. L’organisme gestionnaire conclut, à moins qu’ils ne figurent parmi ses membres, une convention de coopération avec :

  • un établissement de santé assurant des soins somatiques et disposant d’une permanence d’accès aux soins de santé ;
  • un organisme dont l’un des objets est la lutte contre les exclusions, l’insertion ou le logement des personnes défavorisées ;
  • un organisme représentant des usagers en santé mentale ;
  • un organisme représentant des personnes dépourvues de logement.

Les missions des appartements « Un chez-soi d’abord » sont assurées par une équipe pluridisciplinaire comportant, outre leur directeur, au moins :

• un médecin psychiatre ;
• un médecin généraliste, qui, sauf si la personne accompagnée en dispose autrement, est réputé désigné par elle comme son médecin traitant ;
• un cadre coordinateur d’équipe disposant des qualifications prévues réglementairement (CASF, art. D. 312-176-7) ;
• un infirmier ;
• un intervenant compétent en addictologie ;
• un médiateur de santé-pair dont l’expérience de recours aux soins en santé mentale en tant qu’utilisateur est complétée par une certification ou par une validation des acquis personnels en vue de l’accès à une telle certification ou, sous réserve de l’avis favorable du médecin psychiatre de l’équipe, par toute autre formation en santé mentale ;
• un travailleur social ;
• une personne en charge de la recherche des logements et de l’intermédiation locative.

Les membres de l’équipe pluridisciplinaire peuvent être des salariés de l’organisme gestionnaire, d’un de ses membres, ou d’un des organismes avec lesquels il a conclu une convention de coopération, ou exercer à titre libéral dans le cadre d’une convention conclue avec lui.

La capacité d’accompagnement du dispositif est au minimum de 55 personnes (CASF, art. D. 312-154-3 ; D. n° 2020-1376, 12 nov. 2020).

La personne accueillie ou son représentant légal conclut avec l’organisme gestionnaire un contrat de prise en charge (CASF, art. D. 312-154-1).

Lorsqu’une personne demande qu’il soit mis fin à son accompagnement, lorsqu’elle est prise en charge par un autre établissement ou service sanitaire ou médico-social ou lorsqu’elle cesse tout contact avec l’équipe pluridisciplinaire, elle conserve pendant un délai de six mois le droit à ce que cet accompagnement soit repris à sa demande, sans délai et sans conclusion d’un nouveau contrat de prise en charge. Lorsque le nombre de personnes dont le contrat de prise en charge est ainsi suspendu excède 10 % de la capacité d’accompagnement, l’organisme gestionnaire en informe sans délai le directeur général de l’agence régionale de santé (CASF, art. D. 312-154-1).

Les centres de santé ont un objectif principal plus large que le public des personnes en situation de précarité. Ce sont des structures de proximité. Leur mission première est de dispenser des soins de premier recours et de pratiquer à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du patient. Pour autant, les centres peuvent également dispenser des soins de second recours (CSP, art. L. 6323-1 et s.).

Les centres de santé peuvent être membres de communautés professionnelles territoriales de santé (au sens de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique) et opérateurs ou composants de plateformes territoriales d’appui (au sens de l’article L. 6327-2 du même code)

Il est à noter que l’ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021 prévoit une série de mesures d’ordre juridique et fiscal pour favoriser le développement de l’exercice coordonné.

Pour plus d’informations, voir « Guide relatif aux centres de santé », 2018, disponible sur le site https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/structures-de-soins/article/guide-relatif-aux-centres-de-sante.

La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens (CSP, art. L. 6323-3).

Le projet de santé est compatible avec les orientations du schéma régional (défini à l’article L. 1432-2 du code de la santé publique ; voir infra, Chapitre 4, « Tableau »).

Voir par ailleurs : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/structures-de-soins/article/les-maisons-de-sante-300889.

Un tableau comparatif des centres et maisons de santé est diffusé sur le site du ministère des Solidarités et de la Santé (repris en annexe d’un arrêté du 9 juillet 2021, p. 24).

Concernant plus particulièrement les personnes en situation de précarité, un décret prévoit que les centres de santé, les maisons de santé et les associations qui les accompagnent peuvent recevoir, sous certaines conditions, les premières demandes d’aide médicale de l’Etat (D. n° 2021-1152, 3 sept. 2021). Sont concernés les centres de santé, maisons de santé et associations qui accompagnent ces personnes dans les démarches nécessaires à la mise en œuvre de leurs droits relatifs à leur parcours de santé et qui prodiguent des soins de premier recours dès l’attribution des droits.

Ces structures doivent pour cela contractualiser avec, d’une part, l’agence régionale de santé et avec, d’autre part, l’organisme d’assurance maladie. Cette dernière convention précise les modalités de dépôt et de transmission des demandes auprès de l’assurance maladie.

Dans le cadre de ce numéro juridique, il est à signaler tout particulièrement la mise en place d’une expérimentation de centres et de maisons de santé « participatifs », qui s’accompagne d’un appel à projets (Arr. 9 juill. 2021, NOR : SSAH2121501A).

Il est à observer que la démarche « participative » est plus communément appelée « santé communautaire », indique le cahier des charges annexé à l’arrêté du 9 juillet 2021, lequel précise également : « S’il ne fait pas de doute que la “santé communautaire” est une notion onusienne faisant référence au niveau international et reconnue dans le domaine de la santé publique en tant que composante de la promotion de la santé définie par la Charte d’Ottawa, cette appellation peut néanmoins être source de confusion avec une approche “communautariste” et que pour éviter cet écueil, le qualificatif “participatif” a été retenu pour désigner ces structures mettant en avant une démarche de “santé communautaire” ».

Cette expérimentation est prévue pour une durée de 27 mois à compter du 1^er août 2021. A terme, 60 centres et maisons de santé « participatifs » seraient créés. L’expérimentation vise à inscrire ces structures « dans un modèle économique pérenne et soutenable » (Arr. 9 juill. 2021 et cahier des charges précités).

Ces structures d’exercice coordonné participatives sont destinées à s’implanter sur des territoires défavorisés, avec par ordre de priorité les quartiers prioritaires de la ville (QPV) (liste sur le site sig.ville.gouv.fr), ou à proximité d’un ou plusieurs quartiers prioritaires (notion de « quartier vécu », avec des structures mettant en place des actions orientées vers ses habitants). En seconde intention, seront également retenues des structures implantées hors QPV et quartiers vécus, dans une commune ou un territoire caractérisé par un taux de pauvreté élevé.

Le cahier des charges annexé à l’arrêté énonce certains principes. Il présente le contexte et les constats faits en matière d’inégalités sociales et territoriales de santé et détaille les objectifs ainsi que les missions obligatoires de ces structures :

• exercice de proximité se traduisant par des démarches d’« aller vers » et un travail en réseau ;
• accueil spécifiquement adapté aux personnes vulnérables (inconditionnalité, écoute active, échange avec les patients favorisant le lien social, repérage des situations de vulnérabilité, telles que le non-recours aux soins, les violences psychiques et psychologiques, l’isolement...) ;
• soutien psychologique ;
• médiation en santé (voir encadré), en proposant le cas échéant des formations ;
• démarche participative : aménager l’espace pour permettre l’expression des personnes (espaces communs, groupes de parole...), informer les usagers sur la démarche, élaborer un diagnostic des habitants construit à partir de leur parole et de celle des acteurs du territoire, en lien avec les services de la ville et des intercommunalités, et évaluer (au moins une fois par an), former les professionnels ;
• accompagnement social : aider pour l’accès aux droits, faire le lien avec les organismes sociaux afin d’éviter des ruptures de droits (voir l’annexe 5 du cahier des charges) ;
• interprétariat professionnel obligatoire ;
• prévention, promotion de l’éducation à la santé adaptée aux besoins des patients

Une formation à l’évaluation et à la démarche participative est fortement recommandée.