ORGANISMES DE PROTECTION SOCIALE

L’association Toit à moi a vu le jour en 2007. Née d’une indignation de Denis Castin de voir une personne à la rue, un jour d’hiver, avec l’aide de Gwenaël Morvan, il crée le modèle de Toit à moi, met progressivement en place le mode d’action et précise les principes. L’association doit être propriétaire des logements ; ceux-ci sont diffus dans la ville afin de favoriser la mixité sociale ; le lien social, essentiel à la réinsertion, est assuré par des professionnels et des bénévoles.

La première antenne a été créée à Nantes puis d’autres projets ont vu le jour (https://www.toitamoi.net/fr).

« C’est un modèle qui fonctionne », souligne Bastien Reine, responsable d’action à l’antenne d’Angers créée en 2017, qui précise : « Mutualisation des moyens (dons et mécénat) pour aider au financement, accompagnement personnalisé avec cinq logements pour un travailleur social ».

Des critères de choix et des limites sont posés dès le départ : il est nécessaire que les personnes puissent avoir un degré d’autonomie minimal dans les actes du quotidien, pour vivre seules (ou avec leur famille). Et l’association ne peut pas accueillir des personnes qui ont besoin de certains soins permanents ou spécifiques. Des partenariats sont établis, par exemple en cas d’addiction et si besoin de cures, l’appartement attend la personne à son retour.

« Nous ne sommes pas armés sur les pathologies psychiatriques lourdes ou en cas d’addictions sévères », souligne par ailleurs Richard Bastien, chargé de mission, à l’antenne de Toulouse. D’où l’importance d’aller vers des dispositifs différents si besoin(1). « L’accompagnement personnalisé permet d’agir sur la notion d’“isolement social” et au fil de l’eau, de prendre conscience des difficultés pour vivre de manière autonome. Accompagner sur du long cours et si besoin aller vers des structures qui évitent l’isolement psychiquement difficile à gérer », ajoute-t-il.

Les personnes sont orientées par une structure d’urgence. Lorsqu’un appartement se libère, les différents partenaires sociaux sont informés : Samu social, centres d’hébergement d’urgence, associations implantées sur le secteur, partenaires institutionnels (CCAS)...

Il peut s’agir de personnes en situation d’hébergement d’urgence(2) ou arrivant à l’expiration de la durée possible d’hébergement ou de personnes à la rue (notamment en rupture familiale)(3).

L’association est donc ouverte à une grande diversité de situations et de besoins.

Les dossiers reçus sont étudiés par le responsable d’action de l’antenne et son binôme. Une première sélection est faite, après entretien pour mieux comprendre les attentes, l’urgence, les alternatives. Ensuite, la réunion d’un comité permet de croiser les regards (une personne de la direction de l’association, un bénévole de l’antenne, une ou deux personnes extérieures, un bénévole d’une autre association, un responsable de centre d’insertion, un mécène) sur les situations et de porter la décision qui prend en compte la demande du logement commune à tous les dossiers et, ce qui est plus difficile, évalue l’envie d’être aidé, accompagné, entouré.

« Il y a une part de subjectivité et de contextuel », souligne Anne-Catherine Fouché, chargée de mission à La Ferté-sous-Jouarre (première antenne créée en Ile-de-France, implantée en Seine et Marne). Elle évoque la situation d’une jeune femme. Sortie de l’aide sociale à l’enfance à 18 ans, cette personne avait alors décidé de retourner dans sa famille qui souhaitait l’accueillir, un retour qui l’a finalement conduite dans une impasse pendant plusieurs années. Elle a été choisie : sa volonté, la maturation d’un projet de formation dans le domaine de la petite enfance ont été des éléments permettant d’envisager un accompagnement vers une réinsertion durable. A 25 ans, elle a pu passer un diplôme.

Un point important est à souligner : les personnes sont logées sans contrainte de durée (en moyenne de deux à trois ans). Cette durée est régulièrement réévaluée au regard des objectifs fixés en termes de réinsertion. Une convention d’occupation précaire est signée pour formaliser les relations ainsi qu’un contrat d’accompagnement.

Et des situations d’échec peuvent se présenter. Même si elles sont rares, elles ne sont pas occultées : principalement liées à l’impossibilité de vivre seul, elles nécessitent de réorienter vers du collectif.

Pour Bastien Reine, « Toit à moi est à l’image d’un nid d’oiseau : prendre le temps nécessaire pour s’envoler ».

Illustration d’un parcours qui a permis cet envol, celui d’Omar, accompagné par l’antenne de Toulouse(4). Accueilli fin 2017, de nationalité tchadienne, à la rue depuis quatre mois, il avait été victime de tortures et d’emprisonnement et souffrait d’une pathologie chronique, aggravée par une mauvaise alimentation. « Le mettre à l’abri, lui permettre de retrouver un rythme de sommeil et une alimentation adaptée a été la première étape, en faisant aussi le choix d’accueillir une personne qui n’avait pas encore pu être régularisée. Omar a ensuite tissé des liens avec un chef d’entreprise, mécène de l’association, et ayant pu obtenir une carte séjour, cela lui a permis de commencer à travailler », raconte Richard Bastien. Il a acquis une autonomie dans ses déplacements. Deux ans après son arrivée, il connaît, comme il le disait à son arrivée, une « vie normale » (un emploi stable, un logement, une famille). « On m’a considéré comme un être humain », témoignait Omar en 2019, qui a décidé de garder le lien tissé en devenant bénévole à son tour, de donner de l’aide autant que possible.

Du point de vue de l’accompagnant, cela peut amener une réflexion pour aborder différemment la notion de « distance » mise en avant dans le travail social.

Le confinement a contraint tous les acteurs des champs social, sanitaire et médico-social à adapter leur manière de travailler. La mise à l’arrêt complet décidé lors du premier de confinement a eu des effets immédiats quant aux pratiques sur le terrain. Confrontées à ces réalités, l’organisation non gouvernementale Médecins du monde, à Bordeaux avec la mission « Squats », a été en première ligne(5).

Médecins du monde souligne l’importance de renforcer des actions coordonnées et de prendre en compte les déterminants sociaux de la santé et ce, dans toutes les actions : à savoir les facteurs sociaux et économiques qui influencent la santé des personnes.

Dans un contexte d’augmentation de la précarité et des inégalités (expulsions de lieux de vie sans solution pérenne de relogement, errance de personnes exilées), Médecins du monde a créé, depuis 1986, des centres d’accès aux soins et d’orientation (CASO). Ces situations ont des incidences sur l’aggravation des conditions de vie et la détérioration de l’état de santé des personnes en précarité.

Il s’agit donc de dispositifs de facilitation de recours aux soins et à la prévention, et d’accès aux droits pour les personnes en grande difficulté.

L’accueil dans les CASO est inconditionnel et universel.

Les actions se sont déployées également sur les lieux de vie. Depuis 2011, la mission « Squats » mène des actions d’accès aux droits, aux soins et à la prévention dans les squats et bidonvilles. L’équipe pluridisciplinaire composée de soignants et de non-soignants s’est employée à répondre aux besoins en santé des personnes qui y vivent, directement, et aussi à les mettre en lien avec les structures sanitaires et sociales du territoire.

Concomitamment, la mission a contribué à rapprocher les professionnels des dispositifs de droit commun de cette population très éloignée du soin. Plusieurs acteurs ont commencé à mener des actions mobiles sur les lieux de vie informels. La crise sanitaire a nécessité de renforcer les actions vers ce public.

La pauvreté et l’exclusion obligent près de 17 600 personnes à vivre dans des bidonvilles et grands squats. On en comptait au moins 359 en France (selon une source délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement, juill. 2019). Malgré la volonté affichée, en 2018, de résorption des bidonvilles d’ici 2022(6), les stratégies territoriales peinent à se déployer pour permettre l’accès effectif des personnes au logement, au travail, et aussi à un parcours de soins stabilisé et à la scolarisation des enfants. Une grande partie des préfectures continuent à expulser sans reloger.

Le nombre de sites existant à Bordeaux (et autour de la ville) est à cet égard significatif. Entre 120 et 150 sites : difficiles à dénombrer précisément parce que les personnes doivent régulièrement se déplacer : « Ce chiffre est le plus important au niveau national, explique Morgan Garcia, la politique d’expulsion systématique explique en grande partie ce nombre. »

En nombre de personnes concernées, Bordeaux est au même niveau que des villes comme Marseille, Toulouse, Nantes, Paris : 2 000 personnes.

La période de confinement a nécessité des adaptations en urgence avec la mise en place d’actions inédites.

Fermeture des structures associatives, sociales (dont les CCAS), absence d’accès à l’argent (publics sans carte bleue et guichets fermés), absence des secours habituels, combinés à des contrôles de police qui bloquent les déplacements vers les structures. A cela s’est ajoutée l’absence de travail (comme le ferraillage), l’absence de soutien aux travailleurs du sexe.

Très vite, c’est la nécessité de se nourrir qui a surgi et les difficultés d’accès à l’eau ont plus que jamais été centrales.

Sur le terrain, « il n’y a pas eu de cluster du fait de la rareté des interactions », ont souligné Morgan Garcia et Alban Damery, lors d’un colloque de l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED) de Bordeaux, le 3 juin 2021.

En l’absence de réponse institutionnelle sur la situation alimentaire, la mobilisation de collectifs bénévoles s’est focalisée sur cet aspect.

L’arrivée d’ONG, spécialistes de la faim, de l’eau et de l’assainissement, a été primordiale.

« Une avancée inédite a pu être faite concernant les points d’eau : ainsi dans la métropole, Suez s’est engagé », explique Morgan Garcia. « Mais les indicateurs du Haut-commissaire aux réfugiés pour les camps de réfugiés et déplacés(7), qui estime nécessaire un point d’eau pour 80 personnes et 200 mètres de distance entre l’habitation la plus éloignée et le point d’eau ne sont pas toujours respectés », complète Morgan Garcia.

Des CCAS avancent des difficultés persistantes dans les zones rurales.

Collectif des acteurs sanitaires mobiles (CASaM)

Pour fédérer un ensemble d’acteurs autour de valeurs et de principes d’intervention communs relatifs à l’accès aux soins et aux droits des personnes en grande précarité, une charte a été établie(8). Elle complète les éventuels dispositifs conventionnels qui ont une visée plus opérationnelle et portent sur la répartition des actions et des moyens entre les différentes parties.

Ce collectif regroupe des acteurs intervenant auprès des personnes à la rue et en habitat précaire, dans le domaine de la santé, mais également dans l’accès aux autres dispositifs du droit commun assurant une réponse globale aux besoins et attentes des personnes concernées. Il peut s’agit d’organismes à but non lucratif ou des services issus d’établissements de santé :

• PASS mobile du CHU de Bordeaux ;
• centre d’accueil consultation information sexualité (CACIS) ;
• PASS mobile de la polyclinique Bordeaux Rive Droite ;
• SAMU social de l’association laïque du Prado ;
• GIP Bordeaux Métropole Médiation
• Mission « Squats » de Médecins du monde.

Le collectif CASaM interagit dans un écosystème autour des acteurs de l’hébergement et du logement, de l’aide alimentaire, de l’asile, de l’addictologie, de la santé sexuelle, de la santé mentale, de la solidarité et aussi des établissements de santé, la médecine de ville.

A ce titre, l’approche et les actions s’inscrivent dans une prise en charge globale des publics ciblés et ce, au-delà de l’accès aux soins. Dans cette optique, il convient de souligner certains aspects :

• sur les relations avec les CCAS : l’ouverture d’une domiciliation peut s’avérer en pratique difficile en raison des appréciations faites sur le « lien » avec la commune (et ce, malgré des clarifications apportées, voir Chapitre 2). En revanche, lorsqu’il y a domiciliation, une attention est portée au départ, afin qu’il n’y ait pas coupure de droits. Pour respecter une continuité, les CCAS veillent à ce qu’il y ait une domiciliation sur une autre ville ;
• sur la conduite des actions : les actions sont menées dans l’intérêt de la personne, en dehors de toute considération liée aux tutelles des membres du collectif, explique la charte. « Certaines structures membres du CASaM peuvent être considérées comme des opérateurs par les autorités sanitaires. Ainsi, nous avons vu en 2020 la PASS du CHU se transformer en équipe de dépistage et/ou contact tracing Covid, ce qui est bien éloigné de leur mission première de faciliter l’accès aux soins. Le CASaM permet d’exprimer un consensus (celui des acteurs de terrain spécialisés) à des décisionnaires qui ont parfois du mal à cerner quels sont les besoins prioritaires d’un territoire », précise Morgan Garcia.

La mobilité est une modalité fondamentale : elle permet d’aller rencontrer les personnes en difficulté. Des pratiques sont ancrées, par exemple, pour les assistants et assistantes de service social(9). Il demeure des freins au déplacement pour d’autres acteurs.

La logique d’« aller vers », la mobilité des travailleurs sociaux ainsi que la démarche du « faire avec », qui s’inscrit dans une logique d’accompagnement, sont mises en avant et appellent à une mobilisation de moyens en termes de formation (voir aussi supra, Chapitre 3).

Sur les questions d’accès aux soins, le Ségur de la santé a inscrit des mesures qui devraient permettre une pérennisation : renforcement des PASS, création de 60 centres participatifs(10), nouveaux lits halte soin santé (voir supra, Chapitre 3).

La mobilité peut être directe, ou prendre la forme de médiation. Et elle implique une coordination de tous les acteurs. Morgan Garcia apporte des éclairages sur plusieurs points et s’interroge. « Quelle forme revêt la mobilité : consultations avancées dans des lieux de passage (les plus précaires des précaires n’y vont pas) ou interventions directement sur le lieu de vie/de travail ?

Quelle composition des équipes ? Les problématiques sont le plus souvent très intriquées (situation administrative, sociale, médicale, psychologique) et nécessitent une approche globale qui ne peut être portée que par des équipes pluridisciplinaires.

Par ailleurs, si la multiplication des dispositifs mobiles est en soi une excellente chose, il faut que ceux-ci veillent bien à ne pas enfermer les personnes concernées dans des dispositifs dérogatoires, mais au contraire à faire le lien avec le droit commun.

Enfin, la multiplication de ces dispositifs va nécessiter des temps de coordination pour une bonne articulation des actions. »

De nouveaux acteurs mènent les actions autrefois réalisées par les bénévoles de Médecins du monde, la mission « Squats » a donc décidé de se désengager progressivement des activités d’accès aux soins et de réorienter ses activités vers les champs encore insuffisamment couverts.

• la santé sexuelle et reproductive : cette action est conduite avec le centre accueil consultation information sexualité), avec lequel Médecins du monde a signé une convention depuis 2015 ;
• la santé mentale : évaluer, accompagner vers une prise en charge ;
• la santé communautaire : par « communauté », il convient d’entendre un groupe social qui se considère comme tel, prenant en compte les déterminants sociaux de santé ; il ne s’agit pas d’une communauté géographique.

Ces actions comportent une approche d’expert, se basant sur des études de santé publique, qui est utile et doit être complétée. En effet, l’implication des personnes est nécessaire pour permettre que les personnes concernées soient force de proposition et renforcent leur pouvoir d’agir(11).