Le DAC est destiné à venir en appui des problématiques différentes, quels que soient la pathologie et l’âge de la personne. Une évolution vers la polyvalence est clairement affichée.
Un cadre national d’orientation (CNO) précise ces missions. Il est complété notamment par des guides relatifs au fonctionnement des DAC (gouvernance, indicateurs d’activité et de pilotage, référentiel pour la fonction de parcours de santé complexes...).
En complément du CNO, afin de venir en appui à la structuration des DAC, la « boîte à outils » propose des éléments opérationnels relatifs à chacune des trois missions, principalement à destination des agences régionales de santé et des DAC pour accompagner la mise en œuvre des DAC et renforcer l’harmonisation des pratiques.
Les dispositifs d’appui à la coordination sont désignés pour regrouper, d’ici le 26 juillet 2022, les éléments suivants : MAIA, Paerpa, PTA (et réseaux de santé) et si possible des Clic (CSP, art. L. 6327-1 et L. 6327-7).
Les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et, le cas échéant, les structures qui les emploient peuvent solliciter un appui à la coordination des parcours de santé qu’ils estiment complexes, afin d’améliorer le service rendu à la population et de concourir à la structuration des parcours de santé.
Les missions des dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes comprennent trois niveaux :
- assurer la réponse globale aux demandes d’appui des professionnels qui comprend notamment l’accueil, l’analyse de la situation de la personne, l’orientation et la mise en relation, l’accès aux ressources spécialisées, le suivi et l’accompagnement renforcé des situations, ainsi que la planification des prises en charge. Cette mission est réalisée en lien avec le médecin traitant, conformément à son rôle en matière de coordination des soins et les autres professionnels concernés ;
- contribuer avec d’autres acteurs et de façon coordonnée à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d’accueil, de repérage des situations à risque, d’information, de conseils, d’orientation, de mise en relation et d’accompagnement ;
- participer à la coordination territoriale qui concourt à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 6327-1 du code de la santé publique.
Les personnes et/ou leurs aidants bénéficient :
- d’une information sur les ressources médicales, soignantes et administratives disponibles dans le territoire pour couvrir leurs besoins d’accompagnement ;
- d’une écoute, d’informations, de conseils (notamment de prévention), de supports et de formations pour guider leur parcours et leur permettre d’être acteurs de leur propre prise en charge ;
- d’un accès à des aides pour favoriser leur maintien à domicile ;
- d’une première évaluation de leur demande ;
- d’une vigilance et d’un repérage régulier des fragilités à l’occasion de contacts avec les professionnels du territoire ;
- d’une orientation et d’une mise en relation en réponse à leurs besoins, quels que soient les professionnels sollicités ;
- d’un plan personnalisé de santé (PPS) explicite et accessible.
Sur les outils utilisés, voir supra, Chapitre 2 : outil « Rosa ».