Les appartements de coordination thérapeutique sont des établissements sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-1).
A. Personnes en situation de fragilité psychologique et sociale
Les appartements de coordination thérapeutique « fonctionnent sans interruption et hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, à garantir l’observance des traitements et à permettre un accompagnement psychologique et une aide à l’insertion » (CASF, art. D. 312-154).
Les gestionnaires de ces structures ont recours à une équipe pluridisciplinaire qui comprend au moins un médecin exerçant le cas échéant à temps partiel (CASF, art. D. 312-154-0).
La coordination médicale comprend, en particulier, la constitution et la gestion du dossier médical, la coordination des soins, l’éducation à la santé et à la prévention, la prise en compte éventuelle des addictions en lien avec le dispositif spécialisé, le soutien psychologique des malades. Elle est assurée par un médecin, éventuellement assisté par du personnel médical. Les appartements permettent en outre une coordination psychosociale assurée par le personnel psycho-éducatif comportant, entre autres, l’écoute des besoins et le soutien, le suivi de l’observance thérapeutique, y compris lors des périodes d’hospitalisation, l’aide à l’insertion sociale, professionnelle et à l’accès au logement en s’appuyant sur les réseaux existants, l’accompagnement lors des déplacements en cas de besoin.
L’admission en appartement de coordination thérapeutique est prise par son responsable, à la demande de la personne qui veut être accueillie et sur la base d’une évaluation de sa situation médico-sociale. Un projet individualisé adapté aux besoins de la personne est élaboré avec chaque résident. Il définit les objectifs thérapeutiques, médicaux, psychologiques et sociaux, les moyens pour les atteindre, ainsi que la durée d’hébergement.
B. Le dispositif « Un chez-soi d’abord »
Un tiers des personnes souffrent de pathologies mentales sévères et échappent à tout dispositif d’accompagnement. C’est pour répondre à ce constat qu’un programme expérimental « Un chez-soi d’abord » a été mené entre 2011 à 2016 sur quatre villes et s’est poursuivi avec un cadre juridique plus précis et des lieux géographiques plus étendus. Passer le stade de l’expérimentation, tout en restant au plus proche des besoins. Fort de ce bilan dressé en 2016, dans lequel ressortait l’engagement sanitaire de la personne avec pour conséquence des situations de crise moins fréquentes, plus courtes, mais aussi le fait que la personne ait renoué des liens avec son entourage, l’expérience a été pérennisée.
Il s’agit d’appartements de coordination thérapeutique comportant des logements accompagnés. Le but est de permettre à des personnes majeures, durablement sans abri et atteintes d’une ou de pathologies mentales sévères, d’accéder à un logement, de s’y maintenir et de développer leur accès aux droits et à des soins efficients, leur autonomie et leur intégration sociale.
Note : Dans son rapport « Soins sans consentement » de juin 2020, la contrôleure générale des lieux de privation de libertés souligne l’importance de développer des modèles comme un « chez-soi d’abord ». Selon le rapport « Soins sans consentement », outre l’amélioration de la qualité de vie et un meilleur rétablissement, cette expérience montre que les durées de séjour en hospitalisation ont été réduites de 50 % pour les personnes concernées.
Le dispositif peut être mis en œuvre par des structures ayant une capacité d’au moins 55 personnes (autorisation délivrée par l’agence régionale de santé).
L’accueil ne peut être subordonné au suivi d’un traitement ou à l’arrêt de la consommation de substances psychoactives. L’accès à une stratégie de réduction des risques et dommages permet de s’engager sur cette voie (sans coercition et condition préalable).
La prise en charge s’effectue sur orientation soit d’une équipe mobile de psychiatrie à destination des personnes en situation de précarité ou d’une permanence d’accès aux soins de santé comprenant en son sein un psychiatre, soit d’un service médico-psychologique régional aménagé dans un établissement pénitentiaire, soit d’un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, d’un centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue ou d’une structure participant au dispositif de veille sociale, sous réserve, dans tous les cas, de l’avis conforme d’un psychiatre. Les personnes accueillies bénéficient d’un accompagnement médico-social adapté, qui est réévalué au moins une fois par an (CASF, art. D. 312-154-1 et s.).
Un décret a renforcé ce dispositif (D. n° 2020-1376, 12 nov. 2020, JO 14 nov.). Le dispositif peut être mis en œuvre par des structures ayant une capacité d’au moins 55 personnes (autorisation délivrée par l’agence régionale de santé).
Exemple : « Un chez-soi d’abord », Bordeaux Métropole
Le dispositif mis en place s’appuie sur la philosophie du rétablissement qui met principalement en avant l’espoir (souhait d’une qualité de vie), la responsabilité personnelle (réaliser ses propres choix en connaissance de cause), la formation, le plaidoyer (défendre son point de vue) et les rapports de soutien (acceptation de l’aide et venir en aide).
LES GROUPEMENTS D’ENTRAIDE MUTUELLE (GEM) : DES ESPACES D’ACCUEIL
La « feuille de route – santé mentale et psychiatrie » de juin 2018 précise que cette offre sera à élargir, précisant qu’il s’agit d’un levier reconnu du rétablissement, faisant appel à la pair-aidance.
Dans ce cadre, les personnes handicapées peuvent bénéficier d’un soutien organisé. Les GEM concernent le handicap résultant de troubles psychiques, d’un traumatisme crânien et toute autre lésion cérébrale acquise. Les GEM peuvent aussi accueillir les personnes souffrant d’un trouble du spectre de l’autisme ou autre trouble du neuro-développement (Arr. 27 juin 2019, modifiant le cahier des charges des GEM, JO 21 juillet). Les locaux doivent tenir compte des particularités des adhérents, notamment sur le plan sensoriel.
Ces espaces d’accueil peuvent être organisés en partenariat avec les collectivités locales, des associations de patients, des familles d’usagers, des équipes de psychiatrie et plus globalement avec l’environnement institutionnel et socio-économique (associations de loisirs, acteurs de l’insertion sociale...). L’objectif est d’éviter l’isolement de la personne. Des subventions peuvent leur être allouées par les agences régionales de santé, à partir des crédits délégués par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), à condition qu’ils respectent un cahier des charges. Les groupes d’entraide mutuelle peuvent aussi être financés par les collectivités locales, en complément ou à la place des agences régionales de santé (Arr. 27 juin 2019, JO 21 juillet).
Le GEM doit se constituer en association des adhérents. À défaut d’être réalisée d’emblée, cette constitution de l’association est un objectif prioritaire du GEM et doit être effectuée dans un délai précisé dans la convention souscrite avec le promoteur du projet. Le cahier des charges impose un délai maximal de trois ans pour constituer juridiquement l’association des adhérents du GEM.
Le rôle du parrain, qui a une position de tiers et de médiateur, est précisé dans le cahier des charges. Des conventions de parrainage doivent être établies (un modèle est annexé à l’arrêté du 27 juin 2019).
Le parrain ne peut pas être l’organisme gestionnaire du GEM. Cela est toutefois possible pour les groupes d’entraide mutuelle accueillant un public traumatisé crânien ou cérébrolésé qui se sont organisés sur un modèle où l’association marraine est aussi l’association gestionnaire. Dans ce cas, la distinction entre les deux activités doit être clairement faite dans des conventions de parrainage et de gestion.
Pour l’animation, le nombre d’animateurs salariés peut dépasser deux équivalents temps plein, selon les budgets disponibles, notamment lors de cofinancements (avec les collectivités locales) ou en cas de mise à disponibilité de personnels. Des bénévoles continuent d’intervenir.
Pour l’organisation, les groupes d’entraide mutuelle doivent proposer des plages d’accueil adaptées, notamment l’après-midi, voire en soirée, pendant au moins 35 heures hebdomadaires et avec une ouverture le samedi et/ou le dimanche au moins deux fois par mois.
C. Habitat inclusif
L’habitat inclusif est destiné aux personnes handicapées et aux personnes âgées qui font le choix, à titre de résidence principale, d’un mode d’habitation regroupé, entre elles ou avec d’autres personnes, le cas échéant dans le respect des conditions d’attribution des logements locatifs sociaux (CASF, art. L. 281-1 et s., D. 281-1 et s. ; D. n° 2019-629, 24 juin 2019 ; Arr. 24 juin 2019, relatif au modèle de cahier des charges national du projet de vie sociale et partagée de l’habitat inclusif). Ce mode d’habitat est entendu comme :
- un logement partagé, meublé ou non, loué dans une colocation du parc privé ou du parc social, en cohérence avec le projet de vie sociale et partagée ;
- un ensemble de logements autonomes destinés à l’habitation, meublés ou non, en cohérence avec le projet de vie sociale et partagée et situés dans un immeuble ou un groupe d’immeubles comprenant des locaux communs affectés au projet de vie sociale et partagée.
L’habitat inclusif peut être notamment constitué dans :
- des logements-foyers accueillant des personnes handicapées ou des personnes âgées à l’exclusion des établissements et services, y compris les foyers d’accueil médicalisés, qui accueillent des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;
- certains logements, dans le parc social, construits ou aménagés spécifiquement pour des personnes en perte d’autonomie liée à l’âge ou au handicap.
Un forfait pour l’habitat inclusif, destiné à financer le projet de vie sociale et partagée, peut être attribué aux personnes handicapées bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapées (AAH), de la prestation de compensation du handicap (PCH) ou à une personne âgée en perte d’autonomie résidant dans un habitat répondant aux conditions fixées dans le cahier des charges national. Le montant, les modalités et les conditions de versement de ce forfait au profit de la personne morale chargée d’assurer le projet de vie sociale et partagée sont fixés par décret (CASF, art. D. 281-1 et s. ; D. n° 2019-629, 24 juin 2019). Une instruction présente les modalités de déploiement du dispositif d’habitat inclusif, et précise notamment les modalités de suivi du forfait ainsi que les possibilités de mise en commun de la PCH et de l’APA (Instr. intermin. 4 juill. 2019, disponible sur http://circulaires. legifrance.gouv.fr/). Pour les habitants d’un habitat inclusif qui ne bénéficient pas du forfait, une aide à la vie partagée est déployée dans certains départements : 40 départements pilotes sont annoncés en 2021, 60 en 2022 (CASF, art. L. 281-2-1 ; Communiqué de presse du secrétariat d’État chargé des personnes handicapées, 12 janv. 2021 ; Rapport « Demain, je pourrai choisir d’habiter avec vous !, par D. Piveteau et J. Wolfrom, juin 2020). Cette aide peut être octroyée si le bailleur ou l’association partenaire a passé une convention avec le département. Cette aide vise, selon le rapport de MM. Piveteau et Wolfrom, à « permettre de vivre chez soi sans être seul, en organisant, dans des logements ordinaires aménagés à cette fin et regroupés en unités de petite taille, une solidarité de type familial, sécurisées en services, et ouvertes sur l’extérieur ».
Note : Le Groupement pour l’insertion des personnes handicapées physiques (GIPH) relève que l’aide à la vie partagée sera versée directement à la personne morale responsable de l’animation de la vie partagée, ce qui prive les personnes de l’effectivité du droit. Le GIHP souligne que certains départements annoncent ne vouloir accompagner que des projets portés par des organismes proposant une vie sociale partagée, et animée. Cela laissera sans réponse d’autres aspirations, à vivre chez soi, dans la cité, dans un habiter qui permette de sécuriser la vie au domicile, d’assurer une indépendance de vie revendiquée, laissant le libre choix de ses activités et relations sociales (Communiqué GIHP, mars 2021).