LE REFUS DE SOINS DISCRIMINATOIRE

Les résultats d’un test de situation sur « Les refus de soins discriminatoires liés à l’origine et à la vulnérabilité économique dans trois spécialités médicales », réalisé, à la demande du Défenseur des droits et du Fonds de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), par une équipe de recherche du TEPP-CNRS, ont été publiés en octobre 2019. Ce constat établi à partir d’un testing portant sur 4 500 médecins mené par le Défenseur des droits et l’ex-Fonds CMU-C fait état de 12 % de refus de soins discriminatoires contre des bénéficiaires de la CMU-C et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) (voir site du Défenseur des droits, « Les refus de soins discriminatoires : tests dans trois spécialités médicales », oct. 2019).

Le Défenseur des droits, saisi sur des difficultés d’accès aux soins, rend des décisions qu’il est susceptible de transmettre au conseil national de l’ordre. Parmi ces décisions, citons celle du 18 novembre 2019 relative aux difficultés rencontrées par une bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire afin de prendre rendez-vous pour son fils mineur auprès d’un radiologue (Contrôleur général des lieux de privation de liberté, Décision n° 2019-273, 25 oct. 2019, relative à une discrimination à l’accès aux soins d’une patiente en raison de sa séropositivité dans laquelle il a recommandé une poursuite disciplinaire).

En 2002, le législateur a inscrit dans le code de la santé publique (L. n° 2002-303, 4 mars 2002), puis renforcé en 2009 (L. n° 2009-879, 21 juill. 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires [HPST[), le principe de l’interdiction du refus de soins fondé sur des motifs discriminatoires (CSP, art. L. 1110-3). Ces dispositions sont venues compléter des mesures qui s’appliquaient déjà sur le plan déontologique (CSP, art. R. 4127-7, pour les médecins, R. 4127-211, pour les chirurgiens-dentistes...). Elles se sont appuyées en 2009 sur le délit pénal de discrimination (C. pén., art. 225-1 et s.), lequel existait déjà, et s’articule avec un dispositif de sanction par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (CSS, art. L. 162-1-14-1), qui vise les professionnels de santé pratiquant une discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins, et qui, lui aussi, existait déjà.

La procédure mise en place en 2009 prévoit la constitution d’une commission de conciliation et associe à la procédure les ordres professionnels.

Le législateur a prévu une procédure de sanction en cas de refus de soins discriminatoire pratiqué par un professionnel de santé en cas de non-conciliation ou de récidive (CSP, art L. 1110-3).

Un décret attendu depuis la loi dite « HPST » est venu définir le refus de soins, préciser les modalités applicables pour cette procédure, ainsi que le barème de sanctions applicables par les organismes d’assurance maladie en cas de refus de soins pour des raisons discriminatoires ou de dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux (D. n° 2020-1215, 2 oct. 2020, relatif à la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux). Le décret s’applique aux plaintes enregistrées plus de trois mois après sa publication, soit le 4 janvier 2021.

Sous l’impulsion d’associations, une proposition d’amendement sur les refus de soins au projet de loi de transformation du système de santé de 2019 a conduit à la promesse de la parution du décret qui voit enfin le jour. Par ailleurs, l’illégalité du refus d’édicter le décret d’application a été prononcée par le Conseil d’État, saisi par le conseil de l’ordre des médecins suite à une décision implicite du ministre de la Santé. Cette décision du Conseil d’État faisait injonction au gouvernement – sans prononcer d’astreinte – de procéder à cette publication dans les neuf mois (CE, 9 avr. 2020, n° 428680).

En 2009, le projet de loi initial prévoyait une présomption de discrimination en faveur du patient (Rapp. AN n° 1441, J.-M. Rolland, 5 févr. 2009, t. 2, p. 70 et s.). Cette mesure a été écartée : le patient doit par conséquent lui-même prouver des faits permettant de présumer l’existence d’un refus discriminatoire.

Un rapport de la Conférence nationale de santé du 10 juin 2010 (p. 20 et s.) a préconisé l’admission de la valeur probante du testing et de conférer un intérêt à agir aux associations de patients agréées.

Actuellement, la méthode du testing est utilisée dans un cadre limité, le Défenseur des droits demeurant vigilant.

France Assos Santé souligne la nécessité d’une communication auprès des usagers pour permettre à ces commissions de remplir de manière efficiente leurs missions tout en montrant certaines limites.

Ainsi, des représentants d’usagers au sein des commissions de conciliation sont absents alors qu’ils auraient permis une véritable démocratie et d’atténuer les craintes des usagers victimes de refus de soins.

L’organisation interassociative préconise :

• qu’un formulaire de saisine soit créé et accessible en ligne pour faciliter les démarches aux usagers et la visibilité du dispositif ;
• que des communications au grand public soient faites ;
• que « cette communication soit complétée par un affichage obligatoire de l’interdiction des refus de soins dans les lieux de soins, avec une explication et une information sur les démarches possibles ».

Enfin, selon France Assos Santé, « la création de ces commissions, si elle représente une avancée, ne résoudra pas la problématique des refus de soins sans une politique volontariste d’informations, d’accompagnement et de facilitation des démarches pour les usagers déjà fragilisés par ces refus de soins qui touchent majoritairement des personnes précaires ».

L’article L. 1110-3 du code de la santé publique fixe les conditions selon lesquelles le refus de soins peut être opposé. Une grande marge d’appréciation est laissée aux juges, notamment sur les notions d’« urgence » ou de « manquement aux devoirs d’humanité » (voir supra).

Si les faits peuvent laisser supposer que le refus de soins est illégitime, c’est au médecin de prouver que son motif est justifié par un motif reconnu légitime.

Au titre des éléments et moyens de preuve, le rapport de la Conférence nationale de santé pour 2010 préconise différentes recommandations telles que :

• le testing : son utilisation à ce jour reste limitée en termes de preuves ;
• ou la possibilité pour des associations d’agir en justice pour la défense des intérêts individuels des patients.

En outre, une évaluation est faite (voir infra).

Constitue un refus de soins discriminatoire toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit et notamment par des obstacles mis à l’accès effectif au professionnel de santé ou au bénéfice des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé, pour l’un des motifs de discrimination mentionnés aux articles 225-1-1 et suivants du Code pénal, ou au motif que cette personne bénéficie du droit à la protection complémentaire en matière de santé prévu à l’article L. 861-1 du Code de la sécurité sociale ou du droit à l’aide médicale d’État prévu à l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles (CSP, art. R. 1110-8 ; D. n° 2020-1215, 2 oct. 2020).

Les types de refus sont, selon France Assos Santé :

• un rendez-vous refusé ;
• un délai élevé ;
• une orientation abusive et répétée vers un confrère ;
• le refus d’élaborer un devis ;
• le refus de pratiquer le tiers payant ;
• une facturation de dépassement d’honoraires pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

Exemple : Un cardiologue a rendez-vous avec une patiente, mais ne la reçoit pas – il n’accepte pas le tiers payant. Il la laisse partir, sans vérifier s’il y a urgence médicale. De plus, cette patiente est handicapée et sous curatelle et devait être regardée comme particulièrement vulnérable (CNOM, 22 nov. 2019, n° 13760).

Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins (CSP, art. L. 1110-3). Ainsi, un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour des motifs qui sont prohibés par les articles 225-1 et 225-1-1 du Code pénal : en raison de son origine, de son sexe, de sa situation de famille, de sa grossesse, de son apparence physique, de sa particulière vulnérabilité résultant de sa situation économique, apparente ou connue de son auteur, de son patronyme, de son lieu de résidence, de son état de santé, de sa perte d’autonomie, de son handicap, de ses caractéristiques génétiques, de ses mœurs, de son orientation sexuelle, de son identité de genre, de son âge, de ses opinions politiques, de sa capacité à s’exprimer dans une langue autre que le français, de ses activités syndicales, de son appartenance ou sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée. Le professionnel de santé ne peut pas non plus refuser de soigner une personne parce qu’elle a subi ou refusé de subir des faits de harcèlement sexuel ou bien parce qu’elle a témoigné de tels faits.

Concernant la religion, dans les établissements hospitaliers participant au service public, une charte de la laïcité dans les services publics rappelle les devoirs de neutralité et de laïcité des agents publics et les droits des usagers d’exprimer leurs convictions religieuses dans les limites du respect de la neutralité du service public.

Concernant l’accessibilité des locaux professionnels, le médecin doit permettre l’accès et la circulation de toutes les personnes handicapées. L’accessibilité des personnes handicapées ne porte pas uniquement sur l’accès physique aux locaux du médecin mais peut concerner éventuellement l’utilisation d’un matériel adapté pour leur prise en charge. Outre les dispositifs susceptibles de faciliter l’accès à des patients atteints de troubles neuro-sensoriels, le recours à des interprètes ou à des associations spécialisées pourra être recherché pour ceux qui rencontreraient des difficultés de compréhension de la langue française.

Un professionnel ne peut pas non plus refuser de soigner une personne au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé ou encore du droit à l’aide médicale d’État. Ce motif est prohibé par l’article 225-1-1 du Code pénal.

Les dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux sont définis à l’article R. 147-7 du Code de la sécurité sociale comme étant ceux :

• excédant le tact et la mesure ;
• ou non conformes à la convention dont relève le professionnel.

Le respect du tact et de la mesure s’apprécie notamment au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d’actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassements pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative (CSS, art. R. 147-13).

Cette notion de « tact et de mesure » apparaît également dans le code de la santé publique. À titre indicatif, pour les médecins, il est précisé que les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières (CSP, art. R. 4127-53). Le conseil de l’ordre mentionne que quatre éléments peuvent permettre au médecin de mesurer et de justifier le tarif des honoraires demandés : les capacités financières du patient ; le temps passé et la complexité de l’acte ; la notoriété ; les exigences éventuelles du patient.

L’article L. 162-1-14-1 du Code de la sécurité sociale donne au directeur de l’organisme local d’assurance maladie un pouvoir autonome de sanction des professionnels de santé. « Il s’agit ici sans nul doute d’un recul du “modèle professionnel” selon lequel une profession est chargée de son autorégulation (symbolisée par son ordre professionnel et son code de déontologie), au profit d’un contrôle “externe” plus serré sur la profession » (J. Moret-Bailly, « La loi HPST et l’accès aux soins », RD sanit. et soc. 2009, p. 820).

Les sanctions visent les professionnels de santé qui :

• pratiquent une discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins ;
• exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ;
• exposent les assurés à des dépassements d’honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé ;
• ont omis l’information écrite préalable prévue en ce qui concerne les dispositifs médicaux.

Peut faire l’objet de sanctions tout professionnel de santé qui (CSS, art. R. 147-13) :

• oppose un refus de soins discriminatoire ;
• pratique des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure (sur cette notion, voir supra) ;
• pratique des dépassements d’honoraires non conformes à la convention dont relève ce professionnel.

Ces pratiques ainsi que l’obligation d’information concernant les dispositifs médicaux peuvent faire l’objet de pénalités financières (CSS, art. R. 147-14 et R. 147-15). Les sanctions sont aggravées en cas de récidive.

Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut, en complément, décider de l’affichage de la sanction en zone d’accueil du public de l’organisme local pour une durée comprise entre un et trois mois suivant la notification de la sanction.

En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locale, départementale ou régionale. Les frais engagés par l’organisme pour procéder à la diffusion sont mis à la charge de l’intéressé sans pouvoir excéder la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale (CSS, art. R. 147-16).

Lorsqu’il prononce une sanction, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en adresse, s’il y a lieu, copie au conseil territorialement compétent de l’ordre au tableau duquel est inscrit le professionnel de santé concerné (CSS, art. R. 147-17).