Outre les situations évoquées précédemment, liées à la compétence, le médecin peut être conduit à refuser des soins pour ne pas être en contradiction avec des principes et obligations issus de dispositions légales.
I. EXIGENCE DE QUALITÉ ET DEVOIR D’ÉCONOMIE : DEUX VERSANTS D’UNE MÊME OBLIGATION ?
Sans négliger son devoir d’assistance morale, le médecin doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins (CSP, art. L. 1110-5). Cette exigence de qualité investit peu à peu l’ensemble du champ sanitaire : là où elle était sous-jacente aux textes et aux pratiques, elle est désormais expressément affirmée, préconisée, voire revendiquée par l’ensemble (pouvoirs publics, professionnels, usagers...) des acteurs concernés ; là où elle était principalement cantonnée au seul domaine de l’administration des soins, elle s’étend maintenant à l’ensemble du système de santé (M. Borgetto, « Qualité et santé : vers un nouvel ordre public sanitaire », précité).
« Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science », le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.
L’article R. 4127-8 du code de la santé publique reprend ainsi une jurisprudence de la Cour de cassation selon laquelle « le principe de liberté de prescription ne trouve application que dans le respect du droit de toute personne de recevoir les soins les plus appropriés à son âge et à son état, conformes aux données acquises de la science et ne lui faisant pas courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté » (Cass. 1re civ., 14 oct. 2010, n° 09-68471 P).
L’accès au traitement contre l’hépatite C illustre le poids des choix économiques. Jusqu’à récemment, les seuls traitements disponibles contre l’hépatite C étaient extrêmement longs et compliqués, et le taux de guérison très faible. L’arrivée de nouveaux médicaments, mis à disposition sur le marché en 2014, et de nouveaux traitements favorisant la guérison s’est heurtée à des prix de vente prohibitifs dans de nombreux pays et les restrictions imposées par les laboratoires pharmaceutiques les rendant inaccessible à bon nombre de personnes affectées par l’hépatite C (https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-depresse/article/simplification-de-l-acces-au-traitement-contre-l-hepatite-c-chroniqu).
À titre d’illustration sur le difficile équilibre entre liberté et engagements, objectifs qualitatifs et quantitatifs, un arrêt en montre la complexité d’appréciation. Les contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) (Code de la sécurité sociale [CSS[, art. L. 162-12-21), auxquels les médecins peuvent librement adhérer, qui comportent des engagements individualisés portant notamment sur des objectifs quantifiés en matière de prescriptions ainsi qu’un engagement « à promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable » moyennant contrepartie financière, ne sauraient porter atteinte à la liberté de prescription (CE, sect., 7 avr. 2011, CSMF et a., n° 329069 B).
Le médecin étant aussi acteur de santé publique, « la question éthique n’est pas de refuser un traitement utile en fonction de son coût, mais plutôt de ne pas être désinvolte face à la dimension économique lorsque le choix et la finalité d’un traitement sont en question » (CCNE, avis n° 87, 14 avr. 2005, p. 15).
Et à travers la notion d’« efficacité » une dimension économique est sous-jacente.
II. DEVOIR D’ÉCONOMIE
Le médecin est conduit à refuser des soins pour respecter le principe d’économie (CSS, art. L. 162-2-1 et R. 4127-8).
Le principe de liberté de prescription se trouve ainsi sérieusement atténué et écorné, pour tenir compte d’autres normes en lien avec les capacités financières de l’assurance maladie.
Ce devoir d’économie s’est accompagné de la mise en place de références médicales opposables tendant à organiser les bonnes pratiques médicales.
En matière de références médicales, les soins et prescriptions « médicalement inutiles ou dangereux » en sont exclues (CSS, art. L. 162-12-15). Ainsi, les références médicales opposables prennent la forme de préconisations négatives : « Il n’est pas utile de... »
Les règles (ou recommandations) de bonnes pratiques sont quant à elles des « sortes de propositions de stratégies diagnostiques ou thérapeutiques orientées vers la recherche des soins les plus appropriés » (M. Badel, « Liberté et système de santé », RD sanit. et soc. 2005, p. 951).
Sur la notion de « soins », voir supra, Chapitre 1.
III. OBLIGATION DE REFUSER
Le médecin doit refuser des soins qui sont contraires aux obligations légales (ex. : demandes d’intervention en contradiction avec les textes concernant l’intégrité du corps [mutilations, excision, stérilisations interdites[).
Il doit également s’interdire dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit de faire courir au patient un risque injustifié (CSP, art. R. 4127-40).