Ce terme figure dans la Déclaration universelle des droits de l’Homme de 1948. « Tous les êtres humains naissent libres et égaux en droits et en dignité. » Ce qui lui confère une valeur morale (mais pas de force juridique directe en France). Il figure aussi dans la Convention européenne des droits de l’Homme et des libertés fondamentales, qui a une valeur juridique. Enfin, ledit terme s’est introduit dans le discours juridique interne.
Il a fait une apparition remarquée lors de l’adoption des lois de bioéthique en 1994. À cette occasion, le Conseil constitutionnel considère que la sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme d’asservissement et de dégradation est un principe à valeur constitutionnelle, découlant du Préambule de la Constitution de 1946 (Cons. const., 27 juill. 1994, n° 94-343 DC, JO 29 juill. ; sur cette décision et ce « coup d’éclat » constitutionnel, P. Cassia, « Dignité[s[ », Dalloz, 2016, p. 75 et s.).
La valeur constitutionnelle qui lui a été reconnue lui a donné une force juridique importante et la notion de « dignité » a été reprise par les Hautes juridictions administrative et judiciaire (CE, 27 oct. 1995 ; Cass. 1re civ., 9 oct. 2001, n° 00-14564 : pour une approche critique de cet arrêt, P. Cassia, « Dignité[s[ », précité, p. 24 et 25).
Dans le domaine de la santé, la consécration du droit au consentement et du droit à l’information a été reliée au droit au respect de la dignité de la personne et à son intégrité physique (Cass. 1re civ., 3 juin 2010, n° 09-13591). C’est l’exigence de respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine qui a fondé le devoir d’information du patient (Cass. 1re civ., 9 oct. 2001, n° 00-14564).
Selon Paul Cassia (précité), en réalité, « c’est la dignité comme obligation déontologique qui peut, le cas échéant, imposer cette exigence d’information, c’est-à-dire non la dignité de la personnalité humaine mais la dignité dans la fonction ».
En tout état de cause, la jurisprudence avait affirmé dès 1942 l’obligation d’information (Ch. req., 28 janv. 1942, Teyssier, arrêt fondateur de l’éthique médicale). Plus tard, la loi du 4 mars 2002 a consacré légalement cette obligation.
Le code de la santé publique contient un nombre important d’articles qui se réfèrent non à la dignité humaine prise abstraitement mais à la dignité d’une personne se trouvant dans une situation médicale particulière (P. Cassia, « Dignité[s[ », précité).
Ainsi, l’article L. 1110-2 énonce : « La personne malade a droit au respect de la dignité. »
Le terme « digne » apparaît également à l’article L. 1110-5 du code de la santé publique à travers le « droit d’avoir une fin de vie digne » et à l’article L. 1110-5-1 : « Le médecin sauvegarde la dignité du mourant » (voir aussi CSP, art. R. 4127-38).
« La dignité de la personne » atteinte de troubles mentaux est évoquée à l’article L. 3211-3 du code de la santé publique (sur l’hospitalisation sans consentement, voir aussi infra, Chapitre 3) (voir aussi CSP, art. R. 4127-10 pour les personnes privées de liberté).
Ces principes déontologiques s’imposent au médecin dans ses rapports avec son patient et ne cessent pas de s’appliquer avec la mort de celui-ci (CE, ass., 2 juill. 1993, n° 124960, Milhaud). L’article R. 4127-2 du code de la santé publique énonce à son tour : « Le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la personne ne cesse pas de s’imposer après la mort. » De même, selon l’article 16 du Code civil, « la loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie ».
La dignité de la « patiente » est évoquée à l’article R. 4121-327 du même code visant les sages-femmes : « La sage-femme doit prodiguer ses soins sans se départir d’une attitude correcte et attentive envers la patiente, respecter et faire respecter la dignité de celle-ci. »
Un médecin amené à examiner une personne privée de liberté ou à lui donner des soins ne peut, directement ou indirectement, serait-ce par sa seule présence, favoriser ou cautionner une atteinte à l’intégrité physique ou mentale de cette personne ou à sa dignité (CSP, art. R. 4127-10).
Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage (CSP, art. R. 4127-38).
Le serment du médecin (Convention de Genève) joint au code de déontologie médicale indique le terme « dignité » dans le sens de respect et l’associe à l’autonomie, à la conscience : « Je respecterai l’autonomie et la dignité de mon patient.
J’exercerai ma profession avec conscience et dignité, dans le respect des bonnes pratiques médicales. »
Le serment d’Hippocrate indique : « Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’exercerai ma profession avec conscience et dignité, dans le respect des bonnes pratiques médicales. »
Une difficulté majeure est d’apprécier dans quel cas et à quel moment il y a atteinte à la dignité : « Est-ce un droit, une valeur, ni l’un ni l’autre ou les deux à la fois ? » (P. Cassia, « Dignités[s[ », précité, p. 82, et voir aussi p. 89
-90).
Les débats sur la « fin de vie » sont à cet égard significatifs puisque :
- les uns demandent un droit à mourir dans la dignité avec la possibilité de choisir le moment de sa mort (aide au suicide, euthanasie...) ;
- les autres s’opposent à toute législation au nom de la dignité.
Sans doute est-il possible d’y voir les limites de l’utilisation d’un concept moral, subjectif.
(Voir infra, Chapitre 2, Applications dans les débats autour de l’euthanasie.)
Selon Caroline Lantero, avocate (« Le droit des patients », LGDJ, 2018), « même si, en responsabilité civile, le code de déontologie est parfaitement invocable, rarissimes sont les cas où la responsabilité d’un soignant ou d’un établissement est engagée en raison d’un comportement portant atteinte à la dignité d’un patient ». Relevant deux décisions, elle souligne la particulière vulnérabilité des patients concernés (handicap, troubles mentaux) et les circonstances qui font que ces comportements confinent à la maltraitance. D’où découlerait la reconnaissance de l’atteinte à la dignité (p. 52).
Il est à noter que l’article R. 1132-7 du code de la santé publique fait obligation au conseiller en génétique de respecter la dignité des personnes qui le consultent.
B. La vulnérabilité
Comment définir la vulnérabilité ?
La vulnérabilité est prise en compte dans l’appréciation de situations d’atteinte à la dignité (voir ci-dessus). Ces situations sont à rapprocher de comportements pouvant être à la frontière de la maltraitance. Elles visent des personnes en situation de handicap, souffrance de troubles mentaux.
Avec la problématique de l’accès aux soins et de refus discriminatoire, cette notion est de plus en plus présente.
Ainsi, dans l’article L. 1110-3 du code de la santé publique, il est fait mention du refus de soigner une personne pour des motifs discriminatoires, au nombre desquels figure « la particulière vulnérabilité résultant de sa situation économique » (C. pén., art. 225-1). Ce critère a été adopté en 2016, à l’initiative d’ATD Quart Monde.
Le législateur a fait le choix d’une notion fondée non directement sur la situation économique. Ce critère devrait englober les données économiques chiffrées, notamment : minima sociaux, revenu médian ou seuil de pauvreté tout en les dépassant pour prendre en compte la situation sociale (sur le refus discriminatoire, voir infra, Chapitre 3).
Dans un rapport de juin 2020, le contrôleur général des lieux de privation de liberté souligne (A. Hazan, « Soins sans consentement et droits fondamentaux », 17 juin 2020) : « Les personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement sont, pour nombre d’entre elles, parmi les plus vulnérables des personnes privées de liberté, les moins capables de défendre leurs droits et leur dignité. Pour une partie d’entre elles, c’est même en raison de leur incapacité que cette mesure leur est appliquée. Leurs familles et leurs amis, souvent plus accablés que vindicatifs, ne sont pas en situation de veiller au respect de leur proche hospitalisé. Le patient est, à la lettre, pris en “charge” et n’est guère exigeant sur le respect de sa personne. »
QU’EST-CE QUE LA MÉDIATION SANITAIRE ?
La médiation sanitaire et l’interprétariat linguistique visent à améliorer l’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, en prenant en compte leurs spécificités (CSP, art. L. 1110-13).
La médiation sanitaire – ou médiation en santé – est désignée comme une fonction d’interface assurée entre les personnes vulnérables éloignées du système de santé et les professionnels intervenant dans leur parcours de santé. L’objectif, par le biais de cette médiation, est de faciliter l’accès de ces publics à leurs droits, à la prévention et aux soins, ainsi qu’à favoriser leur autonomie dans le parcours de santé en prenant en compte leurs spécificités (CSP, art. D. 1110-5).
Basé sur des techniques de traduction orale, l’interprétariat linguistique permet, de son côté, une interface d’échange entre des personnes qui ne maîtrisent pas ou imparfaitement la langue française et les professionnels intervenant dans leur parcours de santé. Les bénéficiaires disposent ainsi de moyens de communication leur permettant d’accéder de manière autonome à leurs droits, à la prévention et aux soins. De même, l’interprète garantit aux professionnels de santé les moyens d’assurer une prise en charge de ces personnes dans le respect du droit à l’information, du consentement libre et éclairé, du respect de leur vie privée et du secret des informations les concernant (CSP, art. D. 1110-6).
Pour ces deux fonctions, des référentiels de compétences, de formation et de bonnes pratiques doivent être rendus publics par la Haute Autorité de santé (CSP, art. D. 1110-7).
C. La souffrance et la douleur
Entrent également en considération la souffrance et la douleur.
En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement (CSP, art. R. 4127-37).
Le malade a le droit de ne pas souffrir.
Tout d’abord, il est à souligner que les termes ont une signification différente (source : Dictionnaire Le Robert).
« Douleur » vient du latin « dolor » : 1. Sensation physique ; 2. Affliction, peine, souffrance.
La douleur est plus souvent identifiée comme une sensation physique, ressentie dans une partie du corps (source : Dictionnaire Larousse).
« Souffrance » vise le « fait de souffrir » (éprouver des douleurs physiques ou morales).
« Douleur » renvoie à une sensation pénible, ressentie dans une partie du corps. En psychiatrie, la douleur est morale (tristesse profonde).
La « souffrance » concerne une douleur morale et/ou physique (source Le Larousse).
Au-delà de la recherche d’une définition commune, force est de constater que la médecine et le droit ont mis du temps pour s’emparer de ces deux notions qui comportent des aspects humains pourtant essentiels. Et ce, malgré le serment d’Hippocrate (« Je ferai tout pour soulager les souffrances »).
Encore aujourd’hui, des freins importants semblent persister dans la relation « médicale ». Ainsi, Martin Winckler, dans son ouvrage précité « C’est mon corps », énonce un principe qui, selon lui, devrait être le principe numéro 1 (citant T. Beauchamp et J. Childress, « Les principes de l’éthique biomédicale », Belles Lettres, 2008) : « Lorsqu’une personne dit souffrir, le soignant la croit. Et ceci, pour une raison simple : le plaisir, la douleur, la faim, la soif ou notre identité sont des perceptions qui nous sont propres. Ces perceptions, nul ne peut les réfuter. » Il indique quatre biais de jugements fréquents qui conduisent à moins prendre en compte la douleur des femmes (voir p. 395 et s.). Pourtant, rappelle-t-il, l’un des premiers principes éthiques est d’abord de ne pas nuire.
LES PRINCIPES (SOURCE MARTIN WINCKLER)
▸ Principe n° 1 : Lorsqu’une personne dit souffrir, le ou la soignante la croit.
▸ Principe n° 2 : Avant de faire des propositions d’exploration diagnostiques ou de traitement, le soignant écoute soigneusement l’histoire du patient.
▸ Principe n° 3 : Un bon soignant mesure la qualité de ses soins à ce qu’en dit la personne soignée.
▸ Principe n° 4 : Un soignant n’exerce jamais de pression sur la personne soignée.
▸ Principe n° 5 : Un soignant aide la personne soignée à définir ses besoins, l’accompagne et la soutient, quelle que soit sa décision.
La prise en compte de la douleur s’est effectuée très lentement en France.
Sur son site (commentant l’article 37 du code de déontologie repris à l’article R. 4127-37 du code de la santé publique), le Conseil de l’ordre des médecins indique que « la prise en compte tardive est attribuée à l’enthousiasme soulevé par les technologies nouvelles, une certaine philosophie du dolorisme, la crainte de nuire avec les prescriptions d’antalgiques majeurs diabolisés par la loi de 1916 sur les médicaments dits stupéfiants, le respect de la douleur “symptôme” alors nécessaire au diagnostic. Autant d’éléments qui ont occulté le devoir primordial de soulager la douleur. »
En France, les débats se sont beaucoup focalisés sur les soins palliatifs, alors qu’il y a de multiples manifestations et perceptions de la douleur.
Aujourd’hui, « toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement » (CSP, art. L. 1110-9). L’article L. 1110-10 du code de la santé publique définit les soins palliatifs comme étant « des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage ».
Les principales évolutions ont été :
- une circulaire de 1986 relative à l’organisation des soins et à l’accompagnement des malades en phase terminale (Circ. DGS /3D, 26 août 1986) avec la mise en place des premières unités de soins palliatifs (voir infra) ;
- une circulaire de 1994 relative à l’organisation et à la prise en charge des maladies chroniques (Circ. DGS/DH, 7 janv. 1994) ;
- la charte du patient hospitalisé de 1995 et le code de déontologie (art. 37) qui sera repris ensuite dans le code de la santé publique. La même année, une loi portant diverses mesures d’ordre social contient un article visant les établissements de santé et leurs projets d’établissement pour qu’ils mettent en œuvre toute mesure propre à soulager la douleur des patients ;
- une circulaire de 1998 intervient (Circ. DGS/DH n° 98-586, 24 sept. 1998) ;
- une loi n° 99-477 du 9 juin 1999 vise à garantir l’accès aux soins palliatifs (sur le développement des soins palliatifs, voir infra).
Sur la souffrance et les troubles mentaux, le contrôleur général des lieux de privation de liberté, dans son rapport de juin 2020 précité, souligne :
« L’alternative à l’institutionnalisation, plus ou moins rigide et plus ou moins durable, des personnes souffrant de troubles mentaux, suppose de faciliter leur inclusion dans la collectivité, au sein de la cité. Il s’agit alors, plus largement, de travailler à la déstigmatisation de la maladie mentale, une condition pour offrir à la personne souffrant de troubles psychiques le respect d’une place qui ne soit pas confinée à la périphérie de la communauté. La déstigmatisation passe notamment par la modification d’un discours général porté sur les troubles mentaux, avec la représentation des personnes qui en sont atteintes qu’il véhicule.
Les troubles mentaux suscitent plus d’effroi que de compassion. L’empathie trouve difficilement à s’exprimer face au délire, à la désorganisation apparente de la pensée, à la déraison. La prise en charge thérapeutique longtemps inefficace, passant par la réclusion dans l’asile, a fait le lit d’une stigmatisation du malade mental qui se trouve aujourd’hui avivée par une normalisation étendue du comportement social. La stigmatisation, avec ce qu’elle entraîne de rejet et de souffrance supplémentaire, pousse tant le malade que ses proches au déni de la maladie, retardant d’autant la prise en charge. »
D. L’appréciation de l’urgence
La notion d’« urgence » est prise en compte et exclut la possibilité de refus de soins de la part du médecin. Encore faut-il apprécier s’il y a urgence ou non (voir infra, Chapitre 3).
La notion d’« urgence » interfère aussi avec la notion de « consentement » lorsque la personne n’est pas en état d’exprimer sa volonté (CSP, art. R. 4127-36).
En cas d’urgence, même si les parents ou représentant légal ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires (CSP, art. R. 4121-42).
La notion d’« urgence vitale » intervient également.
Cette notion permet de différer, voire de ne pas prendre en compte, l’application des directives anticipées.
En cas d’urgence vitale, l’application des directives anticipées ne s’impose pas pendant le temps nécessaire à l’évaluation complète de la situation médicale (CSP, art. R. 4127-37-1).
Reste la question du délai pendant lequel les directives sont mises de côté et de l’appréciation non conforme (voir infra, Chapitre 2).
Dans les relations de confraternité, l’urgence est également prise en compte.
Ainsi, le médecin consulté par un malade soigné par un de ses confrères doit respecter l’intérêt du malade en traitant notamment toute situation d’urgence (CSP, art. R. 4127-58).
Le médecin appelé d’urgence auprès d’un malade doit, si celui-ci doit être revu par son médecin traitant ou un autre médecin, rédiger à l’intention de son confrère un compte rendu de son intervention et de ses prescriptions qu’il remet au malade ou adresse directement à son confrère en en informant le malade (CSP, art. R. 4127-59).
Le consultant ne doit pas de sa propre initiative, au cours de la maladie ayant motivé la consultation, convoquer ou réexaminer, sauf urgence, le malade sans en informer le médecin traitant (CSP, art. R. 4217-62).
Sur les conséquences sur les recours, voir infra, Chapitre 4, Appel à des tiers.
Des applications particulières sont faites de la notion d’urgence dans le cadre de remplacement, permanence de soins, service de garde.
Ces règles participent de la notion de « continuité des soins » et peuvent être invoquées en cas de défaillance (voir infra, Chapitre 4).
Le médecin qui se fait remplacer doit en informer préalablement, sauf urgence, le conseil de l’ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement (CSP, art. R. 4127-65).
Lorsqu’il participe à un service de garde, d’urgence ou d’astreinte, le médecin doit prendre toutes dispositions pour être joint au plus vite (CSP, art. R. 4127-78).
Il doit tenir informé de son intervention le médecin habituel du patient.