QU’EST-CE QU’UN SOIN ?

Une distinction est couramment opérée entre « cure » (qui renvoie au traitement de la maladie, aux soins curatifs) et « care » (qui désigne plus largement le fait de prendre soin d’autrui).

Il est aussi question en médecine de soins curatifs, palliatifs (CE, 26 juill. 2017, n° 412618), esthétiques, d’hygiène, de confort, de soins de support...

« Le code ne semble pas toujours d’une parfaite constance : soins et traitements paraissent tantôt employés indistinctement, tantôt au contraire distingués. Par exemple, l’article L. 1142-1 du code de la santé publique régissant la responsabilité médicale est applicable aux conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic et de soins. L’article L. 1111-4 dispose qu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être effectué sans le consentement de la personne. Tandis que le même article prévoit qu’en cas de refus de traitement exprimé par ces titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur, le médecin est tenu de délivrer les soins indispensables au mineur ou au majeur protégé. L’article L. 1110-5 affirme quant à lui le droit du patient de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés et ajoute que les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas lui faire courir un risque disproportionné par rapport au bénéfice escompté » (P. Véron, « L’alimentation et le soin », RD sanit et soc. 2019, p. 1054).

Cette distinction peut être « poreuse » lorsqu’il s’agit de l’alimentation. En effet, « la dénutrition de certains patients à l’hôpital a une incidence sur le processus de guérison. De même, de nombreuses personnes âgées accueillies en institution ont besoin d’une aide pour manger en raison de leur état de dépendance » (P. Véron, « L’alimentation et le soin », précité).

Concernant l’arrêt de traitement au titre de l’obstination déraisonnable, la nutrition et l’hydratation artificielle sont considérées comme des traitements (voir infra, Chapitre 2).

Le soin est tout à la fois un acte technique et relationnel destiné à maintenir ou rétablir la santé du patient et à répondre à ses besoins fondamentaux.

A. Définitions générales

Parmi les définitions, le Dictionnaire Le Robert propose : « action par laquelle on conserve ou on rétablit la santé ».

Plus largement, il est possible de définir les soins comme des actes par lesquels on veille au bien-être de quelqu’un (soins attentifs). Ou des actes de thérapeutique qui visent à la santé de quelqu’un, de son corps (premiers soins).

La Haute autorité de santé précise, pour la mise en place des protocoles (visés aux articles L. 4011-1 à L. 4011-3 du code de la santé publique), qu’un acte de soins est un ensemble cohérent d’actions et de pratiques mises en œuvre pour participer au rétablissement ou à l’entretien de la santé d’une personne. Un acte de soins peut se décomposer en tâches définies et limitées, qui peuvent être indépendantes dans leur réalisation.

Le Code de la santé publique précise concernant l’exercice de la profession que « tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose » (CSP, art. R. 4121-70).

Sont désignés ainsi des actes de différente nature qui sont ensuite regroupés sous le terme « soins » (dans le même sens, voir supra, sur la distinction entre les actes et l’utilisation du terme « soins »).

Concernant le refus du patient, dans un avis d’avril 2005 (CCNE, « Refus de traitement et autonomie de la personne », avr. 2005, p. 12), le Conseil consultatif national d’éthique précise, en faisant référence à son avis n° 63 du 27 janvier 2000 (« Fin de vie, arrêt de vie, euthanasie ») : « Respecter un refus de traitement engage un accompagnement » (voir aussi infra, Chapitre 2).

Sur la distinction entre soins et traitements, voir Chapitre 2.

B. Définir ce qu’est un soin par référence à la qualité des soins

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les critères de ce concept multidimensionnel sont multiples. L’organisation cite la qualité des contacts humains, la qualité du « parcours » du patient dans un établissement, la qualité du raisonnement médical devant un examen diagnostic.

Au titre des devoirs généraux des médecins, la notion de « qualité des soins » apparaît dans le code de la santé publique reprenant le code de la déontologie (CSP, art. R. 4127-8). « Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.

Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.

Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

Cette notion apparaît également dans les devoirs envers les patients (CSP, art. R. 4127-32).

C. Approche des soins en lien avec l’organisation du système de santé

I. LE « PARCOURS DE SOINS »

Ce terme désigne à la fois une notion de continuité, de cohérence et une volonté économique.

Le parcours de soins coordonné, institué par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, a pour objectif de faire bénéficier chaque usager d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Cela suppose de désigner un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel (dit « correspondant ») (CSS, art. L. 162-5-3). Le non-respect par le patient du parcours de soins (consultation sans avoir choisi de médecin traitant ou être passé par cette voie, hors cas d’exception) a une incidence sur le taux de remboursement. Dans le cas où un professionnel refuse d’être médecin traitant, se pose la question du motif : s’agit-il d’un refus discriminatoire ? En règle générale, le refus ne doit pas entraver la continuité des soins (voir infra, Chapitre 3).

L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins (CSP, art. L. 1161-1). Elle est donc proposée au patient par le médecin prescripteur.

L’accompagnement des patients atteints de pathologies chroniques s’effectue à travers une approche par « programmes » (CSP, art. L. 1161-2). Ce travail s’effectue principalement en réseaux. Des projets plus expérimentaux peuvent prendre place afin de développer l’éducation thérapeutique dans le cadre de soins de proximité.

Ces programmes peuvent concerner toutes les maladies : ainsi, des programmes d’éducation thérapeutique visent les personnes diabétiques, des personnes atteintes de trouble de l’humeur comme la bipolarité.

L’existence de ces programmes est connue de manière inégale. Selon l’Association française pour le développement de l’éducation thérapeutique (Afdet), les associations de patients qui sont-elles mêmes engagées dans des programmes savent comment orienter. Mais pour les autres patients, seule une minorité de patients connaît (B. Sandrin, directrice de l’Afdet, « Interview », site France Assos Santé, mars 2018).

Le rôle du médecin traitant est important.

Pour rendre accessibles les programmés dédiés, des plateformes se développent par région : Ethna en Nouvelle-Aquitaine ; Cart’ep en Ile-de-France ; Ephora pour Auvergne-Rhône-Alpes, ainsi que la base de données « oscars » ou mon-etp.fr.

II. PERMANENCE DES SOINS

Elle est définie comme une mission de service public, la permanence de soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins libéraux, conventionnés ou non, les médecins des centres de santé, pôles de santé et maisons de santé, ainsi que ceux exerçant dans les associations de permanence des soins (CSP, art. L. 6314-1). Tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique peut exercer cette mission, le conseil départemental de l’ordre devant, dans ce cas, attester de sa capacité à le faire et en informer l’agence régionale de santé (CSP, art. R. 6315-1).

Il s’agit à la fois d’une obligation déontologique, le médecin ayant le devoir d’y participer dans le cadre des lois et règlements qui l’organisent (CSP, art. R. 4127-77), et d’une obligation collective. Elle a pour objet de répondre aux soins non programmés, tous les jours de 20 heures à 8 heures, dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures, ainsi que, en fonction des besoins de la population, le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu’il précède un jour férié et les vendredis et samedis qui suivent un jour férié (CSP, art. R. 6315-1).

Une régulation téléphonique de l’activité de permanence des soins ambulatoires est donc accessible gratuitement par un numéro national de permanence des soins, ou par le numéro national d’aide médicale urgente : le 15.

La régulation téléphonique est également accessible par les numéros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d’appels interconnectées avec le numéro d’accès à la régulation de l’aide médicale urgente, dès lors que ces plates-formes assurent une régulation médicale des appels.

Un numéro accessible aux malentendants est aussi mis en service (« Guide Néret »).

Le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) détermine, pour la région, lequel des deux numéros est utilisé pour la permanence des soins ambulatoires. Lorsqu’il choisit le numéro d’aide médicale urgente, l’accès à la régulation téléphonique de permanence des soins ambulatoires reste toutefois accessible par le numéro national de permanence des soins. Cette permanence est coordonnée avec les dispositifs de psychiatrie d’intervention en urgence (CSP, art. L. 1435-5 et R. 6315-1).

Si l’échelon régional est privilégié pour organiser la permanence des soins, c’est au préfet de département qu’il revient de procéder aux réquisitions éventuellement nécessaires pour la mise en œuvre de cette mission de service public. Le préfet procédera à ces réquisitions sur la base des informations communiquées par le directeur général de l’ARS, lequel s’appuie sur les données fournies par les conseils départementaux de l’ordre des médecins (CSP, art. R. 6315-4).

III. CONTINUITÉ DES SOINS

La continuité des soins aux malades est assurée quelles que soient les circonstances. Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soin pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s’adresser en son absence (CSP, art. L. 6315-1). Cette obligation se retrouve aussi dans les dispositions visant le refus de soins (voir infra, Chapitre 3).

Cette disposition est à relier avec celle inscrite à l’article L. 1111-2 du code de la santé publique, qui traduit l’idée d’une nécessaire collaboration entre les établissements de santé et la médecine de ville pour assurer la continuité des soins : l’établissement dans lequel le patient est hospitalisé doit prendre les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels le patient souhaite que l’établissement, d’une part, recueille les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et, d’autre part, transmette les informations utiles à la continuité des soins après sa sortie.

D. Soins palliatifs

Les soins palliatifs sont des « soins actifs et continus pratiqués par une équipe multidisciplinaire, en collaboration avec des bénévoles d’accompagnement, en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage » (CSP, art. L. 1110-10 ; Circ. DHOS/02/2008/99, NOR : SJSH0830212C, 25 mars 2008). Par ailleurs, des bénévoles, formés à l’accompagnement de la fin de vie et appartenant à des associations qui les sélectionnent, peuvent, avec l’accord de la personne malade ou de ses proches et sans interférer avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux, apporter leur concours à l’équipe de soins en participant à l’ultime accompagnement du malade et en confortant l’environnement psychologique et social de la personne malade et de son entourage.

Les associations qui organisent l’intervention des bénévoles se dotent d’une charte qui définit les principes qu’ils doivent respecter dans leur action (ex. : le respect des opinions philosophiques et religieuses de la personne accompagnée, le respect de sa dignité et de son intimité, la discrétion, la confidentialité, l’absence d’interférence dans les soins).

Les associations qui organisent l’intervention des bénévoles dans des établissements de santé publics ou privés et des établissements sociaux et médico-sociaux doivent conclure, avec les établissements concernés, une convention (CSP, art. R. 1110-4).

Des référentiels de compétences, de formation et de bonnes pratiques définissent et encadrent les modalités d’intervention des acteurs qui mettent en œuvre ou participent à des dispositifs de médiation sanitaire ou d’interprétariat linguistique ainsi que la place de ces acteurs dans le parcours de soins des personnes concernées. Ces référentiels définissent également le cadre dans lequel les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins peuvent avoir accès à des dispositifs de médiation sanitaire et d’interprétariat linguistique. Ils sont élaborés par la Haute autorité de santé (CSP, art. L. 1110-13).

Dans un bilan en demi-teinte de février 2020, l’inspection générale des affaires sociales (Igas) a formulé des recommandations et notamment celle de mieux insérer les soins palliatifs dans l’organisation des soins et de décloisonner les soins.

Ce constat fait écho au fait que ces services souffrent d’une image négative et qu’ils apparaissent encore comme des lieux de mort et non comme des lieux de soins.

Ces soins doivent être mieux adaptés à la diversité des situations de fin de vie (sous forme ambulatoire, en soins à domicile). L’Igas a rappelé que la publication d’une instruction relative aux projets régionaux, prévue dans le plan 2016-2018, était attendue.

L’élaboration du prochain plan devrait également intervenir prochainement (elle était prévue avant la fin du premier semestre 2020).

Dans le cas d’un mineur, la décision d’accompagner par des soins palliatifs et non curatifs (chimiothérapie) contestée par le père d’un enfant a été l’occasion pour le Conseil d’État de préciser sur quelle base l’appréciation est faite : en l’espèce, une chimiothérapie curative ne constituait pas le traitement le plus approprié, compte tenu de la très forte probabilité de son inutilité, d’une part, et des grandes souffrances endurées par l’enfant, d’autre part (CE, 26 juill. 2017, n° 41261).

E. Autres approches des soins

Le soin, comme nous l’avons évoqué, englobe des approches très variées, qui se complètent sans s’exclure.

S’agissant de la psychiatrie, aussi bien les patients, les familles, les proches, des professionnels ou bien encore Adeline Hazan, contrôleur général des lieux de privation de liberté, dénoncent une psychiatrie très « hospitalo-centrée ».

Ainsi, dans un rapport de juin 2020, Adeline Hazan (A. Hazan, « Soins sans consentement et droits fondamentaux », 17 juin 2020) indique :

« La filière psychiatrique doit :

repenser les prises en charge en mettant l’accent sur le développement d’une offre de lieux de vie et de soins médico-sociaux adaptés et dignes (recomm. 18).
repenser le soin avec non seulement une prise en compte des nouveaux champs des neurosciences mais aussi en donnant une place prioritaire aux moyens humains qui permettent l’accompagnement, l’apaisement et le soin des troubles psychiatriques. »

Un constat qui, à bien des égards, rejoint celui de l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam) (Unafam, Rev. « Un autre regard », 2019, n° 3) : « Réaffirmer le libre choix et le droit du patient, déstigmatiser la psychiatrie, en finir avec la suroccupation des lits, augmenter les fonds pour la recherche sur les maladies mentales. » Sans oublier la place de l’entourage et l’importance de l’environnement (logement, ressources, lien social).

Des thérapies non médicamenteuses en psychiatrie peuvent aider (Unafam, Rev. « Un autre regard », 2019, n° 3, précité). Parmi celles-ci figure la remédiation cognitive (voir sur la e-remédiation, Unafam, Rev. « Un autre regard », 2017, n° 2).

S’agissant de la maladie d’Alzheimer, le centre d’accueil et de soins en psychogériatrie du Verger des Balans en Dordogne – où a été créée en 1991 une consultation mémoire, ce qui n’existait pas – permet de « faire le point sur la situation et comprendre ce que chacun peut faire pour éviter une aggravation de sa maladie » ; « nous proposons des soins, nous ne guérissons pas » (G. Demoures, psychogériatre, Rev. « Le 1 Hebdo », 16 sept. 2020, réalisé en partenariat avec France Alzheimer).

Une réforme d’ampleur du système de santé mentale et de la psychiatrie reste à élaborer qui permette d’offrir à son usager une prise en charge respectueuse de ses droits, de ses spécificités sociales et familiales, ainsi que de ses choix et qui préserve donc, tant dans la formation et la recherche que dans la pratique, la diversité des approches thérapeutiques.

S’agissant du cancer, des soins de support sont mis en place par la Ligue contre le cancer dans le cadre de dispositifs comme Apeseo (activités physiques et socio-esthétiques en oncologie). Ils sont définis comme des soins et soutiens coordonnés, nécessaires aux personnes malades, tout au long de la maladie, conjointement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a.

Si un patient suit des soins d’accompagnement, le médecin a aussi une obligation d’orienter vers des soins appropriés, sinon sa responsabilité peut être engagée (CE, 30 mai 2011, n° 339496) (voir infra, Chapitre 4).

POUR EN SAVOIR PLUS,

voir J.-M. Lemoyne de Forges, « Cancer et droit : réflexions conclusives », in RD sanit. et soc. 2014, n° spécial, « Cancer et droit », qui publie les actes d’un colloque de l’Association française de droit de la santé de mars 2014.

Il existe d’autres approches telles que les jardins thérapeutiques comme support d’accompagnement, ou des jardins sensoriels, pour des personnes en situation de handicap ou personnes âgées qui résident dans des structures ou pour certaines à domicile (« La Mas du Barail. Un jardin sensoriel dans un lieu de vie et lieux de soins », in L. Fricotté, « Droit des personnes handicapées », Néret, 2020, p. 235 et s. ; « Jardins thérapeutiques : la nature soigne et apaise », ASH 31 juill. 2020).

F. Approche de la notion de « soins » et pratiques de soins associées à des lieux ou à des modalités d’accompagnement et/ou de traitement

I. CENTRES DE SANTÉ

Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité, dispensant des soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours et pratiquant à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du patient. Ils assurent, le cas échéant, une prise en charge pluriprofessionnelle, associant des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Par dérogation, un centre de santé peut pratiquer à titre exclusif des activités de diagnostic (CSP, art. L. 6323-1).

Les centres de santé peuvent aussi (CSP, art. L. 6323-1-1) :

mener des actions de santé publique, d’éducation thérapeutique du patient ainsi que des actions sociales, notamment en vue de favoriser l’accès aux droits et aux soins des personnes les plus vulnérables ou de celles qui ne bénéficient pas de droits ouverts en matière de protection sociale ;
contribuer à la permanence des soins ambulatoires ;
constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des professions médicales et paramédicales ;
pratiquer des interruptions volontaires de grossesse.

II. CENTRES DE SOINS

Destinés au traitement des toxicomanes, les centres de soins doivent fonctionner en étroite collaboration avec les équipes médicales locales, afin de gérer la question du sevrage, d’accueillir les personnes atteintes par le VIH, d’accepter les personnes sous traitement médicamenteux et de mettre en place un traitement de substitution avant la sortie de la postcure. Le projet thérapeutique doit permettre une ouverture des structures de soins vers l’environnement social, qui est une condition de la réinsertion professionnelle et sociale de la personne toxicomane. Le séjour doit ainsi être l’occasion de se réapproprier les compétences nécessaires à la poursuite d’un parcours de réinsertion à la sortie de la cure (Note de service DGS/ SP3/98/659, 5 nov. 1998).

Le réseau de familles d’accueil peut également constituer un relais efficace pour assurer la réinsertion sociale de la personne sortant de cure.

La prise en charge des toxicomanes inclut la prescription de médicaments de substitution – trois sont autorisés à ce jour. Il s’agit de l’un des volets de la politique de santé publique devant permettre de lutter contre l’infection par le VIH. Ces traitements s’inscrivent dans une stratégie thérapeutique d’ensemble de la dépendance visant à terme le sevrage.

Lorsque le patient a retrouvé un équilibre personnel, sans consommation d’autres produits et avec des conditions sociales favorables, le médecin du centre peut lui proposer d’être suivi par son médecin traitant. Celui-ci doit être contacté par le médecin du centre. Après l’accord du médecin traitant, le médecin du centre établit la prescription. La délivrance du médicament est prescrite sur le carnet à souche prévu par l’article R. 5132-81 du code de la santé publique, et ne peut avoir lieu que dans une pharmacie d’officine. La prescription ne peut excéder sept jours de traitement.

En cas de problème, le patient est réorienté vers le centre de soins spécialisé pour les toxicomanes.

Voir infra, Chapitre 2, Injonctions de soins.

III. RÉSEAUX DE SANTÉ

Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations (CSP, art. L. 6321-1).

Ils sont constitués par les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers.

G. Développement du télésoin et de la télémédecine : pour quelles pratiques ?

I. DÉFINITIONS ET CADRE JURIDIQUE

La mise en œuvre de cette nouvelle organisation du système de santé (L. n° 2019-774, 24 juill. 2019) répond à la volonté de moderniser le système de santé par le développement du numérique. Et elle doit aussi permettre de lutter contre les déserts médicaux et favoriser le développement de nouveaux modes de coopération et d’exercice des professionnels de santé. Traduction législative du plan « Ma santé 2022 », la loi a conduit à la révision du chapitre du code encadrant la télémédecine. Elle modifie son intitulé, remplaçant le terme « télémédecine » par celui de « télésanté », et crée une nouvelle section (consacrée au télésoin) au sein de ce chapitre.

Enfin, la loi définit un cadre éthique adapté.

Le télésoin est une forme de pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Il met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l’exercice de leurs compétences (CSP, art. L. 6316-2).

Les activités de télésoin sont autorisées par arrêté du ministre en charge de la santé, après avis de la Haute autorité de santé (HAS), laquelle se prononce notamment sur les conditions de réalisation du télésoin permettant d’en garantir la qualité et la sécurité ainsi que sur les catégories de professionnels y participant.

Parmi les pratiques possibles du télésoin, l’exposé des motifs de la loi cite deux exemples : l’accompagnement par les infirmiers des effets secondaires des chimiothérapies orales ainsi que les séances d’orthophonie ou d’orthoptie à distance.

Le développement des actes de télésoin s’est accéléré avec le Covid-19 (Arr. 14 avr. 2020, JO 15 avr.) : les ergothérapeutes et les psychomotriciens ont été autorisés à réaliser des actes à distance, sauf les bilans initiaux et les renouvellements de bilan, ainsi que les orthoptistes et les pédicures-podologues (Arr. 18 mai 2020 JO 19 mai).

Dans un avis du 3 septembre 2020, la Haute autorité de santé a identifié des critères d’éligibilité à vérifier en amont du télésoin.

Selon cet avis, aucune situation de soin ne peut être exclue a priori du télésoin, à l’exception des soins nécessitant un contact direct en présentiel avec le patient et un équipement spécifique non disponible auprès de celui-ci.

En revanche, le professionnel doit s’assurer en amont de la possibilité de réaliser le soin à distance en fonction :

de la situation clinique du patient ;
de la capacité du patient à communiquer à distance et à utiliser les outils numériques ;
de facteurs physiques, psychologiques, socio-professionnels, familiaux ;
de la nature du soin (soins nécessitant un contact direct ou un équipement ; ex. : massages, vaccination, pansements, adaptation ou ajustement d’une orthèse ou prothèse) ;
de l’existence d’exigences spécifiques concernant les locaux, les équipements ou le matériel ;
de la disponibilité des données nécessaires à la bonne réalisation du soin et à la prise en charge ultérieure du patient (traçabilité du télésoin, nécessité de partager un compte rendu, possibilité de transmettre une prescription...).

Dans le cas où le patient n’est pas éligible, le professionnel lui propose une prise en charge alternative, adaptée à sa situation.

La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient (CSP, art. L. 6316-1).

Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients.

Relèvent de la télémédecine les actes médicaux réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication. Constituent des actes de télémédecine (CSP, art. R. 6316-1) :

la téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues peuvent également être présents auprès du patient ;
la télé-expertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient ;
la télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ;
la téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte ;
la réponse médicale, qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale.

Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne (CSP, art. R. 6316-2 et s.). Ce qui devrait entraîner aussi l’application d’autres droits : celui de refuser une consultation en télémédecine. Quelles sont les conséquences pour le patient ?

II. ÉVOLUTION

Un nouvel accord conventionnel intègre des mesures pour le déploiement de la télémédecine. En principe, la prise en charge de la téléconsultation est conditionnée au respect du parcours de soins (Avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie). Un avenant n° 8 du 25 août 2020 (JO 3 sept.) réaffirme la nécessité du respect du parcours de soins coordonnés et de l’inscription de la téléconsultation dans un cadre territorial.

Mais il assouplit le champ d’application qui ne serait plus réservé aux seuls médecins « exerçant une activité libérale conventionnée » mais aussi aux médecins exerçant « dans une structure conventionnée », par exemple ceux des centres de santé.

Le principe d’une orientation initiale par le médecin traitant est maintenu, le patient devant être déjà connu par le médecin téléconsultant (consultation physique dans les douze mois précédents), avec une alternance avec la consultation physique sur une durée de douze mois.

L’avenant ajoute aux deux exceptions existantes (absence de médecin traitant désigné et indisponibilité de ce dernier dans un délai compatible avec leur état de santé) la situation d’urgence au sens du Code de la sécurité sociale, la condition de résidence en établissement pour personnes âgées dépendantes ou accompagnant des personnes adultes handicapées, et les personnes détenues.

III. L’ORGANISATION TERRITORIALE : UN PRINCIPE RÉAFFIRMÉ

La territorialité de la réponse à la demande de soins par la voie de la téléconsultation constitue un principe général s’appliquant tant aux téléconsultations organisées sur orientation du médecin traitant qu’aux téléconsultations sans orientation du médecin traitant.

En matière de télémédecine, selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, le déploiement des téléconsultations, qui ont été largement utilisées pendant la période de confinement et ultérieurement, devrait s’accélérer avec une prise en charge intégrale par l’assurance maladie.