Le PCPE accompagne les enfants et les adultes en situation de handicap, ainsi que leur famille ou leurs aidants, dans une visée résolument inclusive
Les personnes vivent à domicile, au domicile de tiers ou le cas échéant, pour les enfants et les jeunes, domiciliés au sein d’une structure ou d’une famille d’accueil relevant de l’aide sociale à l’enfance. Plusieurs situations peuvent ainsi être envisagées quelles que soient les modalités de leur scolarisation, dont la situation et le projet amènent à proposer un accompagnement et des interventions en soutien du domicile :
▸ Des personnes dont l’accompagnement à domicile doit être renforcé par des prestations spécifiques permettant un parcours en milieu de vie ordinaire, et ce, dans tous les aspects de la vie quotidienne,
▸ Des personnes bénéficiant d’une orientation vers un établissement ou un service médico-social sans réponse d’accompagnement effective ou suffisante et nécessitant le recours à des prestations plus intensives permettant de maintenir leur autonomie, leurs compétences, etc. afin d’éviter l’aggravation des situations qui parfois s’avèrent difficiles à rétablir,
▸ Des personnes vivant des périodes de transition vers un établissement ou un service et nécessitant un appui à la continuité des interventions du pôle déjà engagées au domicile ou dans le milieu de vie ordinaire : ces interventions sont réalisées sur des périodes courtes, faisant l’objet de protocoles et visant à faciliter l’intégration dans le nouveau lieu de vie de la personne par le transfert à l’équipe de l’établissement des éléments-clés de son plan d’accompagnement individualisé ainsi que les savoir-faire/compétences permettant d’accompagner cette transition,
▸ Des personnes accueillies de façon non adaptée dans le secteur sanitaire, ou dans le secteur médico-social.
▸ Des familles et les aidants des personnes en situation de handicap, le plus souvent mis à contribution pour pallier l’absence de prestations adaptées aux besoins des personnes. Le pôle a une visée de soutien et de guidance pour les familles et les aidants en ce qu’il prévoit la coordination des prestations, renforce et valorise les savoir-faire des proches aidants de la personne et renforce les prestations permettant d’alléger l’accompagnement par les familles. Ce faisant, il s’agit, par un accompagnement effectif, de prévenir et d’anticiper les situations critiques.
Selon les besoins identifiés sur les territoires, le pôle de compétences et de prestations externalisées a pour but(s) :
▸ Le maintien à domicile dans un objectif d’inclusion, par l’apport d’une réponse renforcée aux besoins de la personne qui s’appuie sur une palette de prestations à domicile d’intensité adaptable, spécifiques et modulaires,
▸ L’accompagnement à domicile dans l’attente d’une réponse dans un établissement adapté aux besoins de la personne, orientation cible de la personne,
▸ L’anticipation et l’évitement des ruptures dans le parcours par une mise en œuvre renforcée des plans individualisés d’accompagnement avec intervention coordonnée de professionnels d’exercice libéral, de professionnels du secteur médico-social ou de professionnels du secteur sanitaire,
- dans le cas de situations complexes, par la mise en œuvre de projets évolutifs permettant de renforcer, de façon temporaire ou non, l’intensité et la technicité des accompagnements proposés à domicile,
- par la gestion des transitions entre domicile et établissement lorsqu’il s’agit de garantir la continuité des interventions préalablement engagées par les professionnels du pôle,
▸ Pour tous les enfants, l’accompagnement dans une scolarisation effective,
▸ Pour tous les enfants et adultes, un accompagnement visant l’autonomie et la participation sociales,
▸ L’accompagnement, le soutien et la guidance des familles,
▸ La possibilité de mettre en place un accompagnement par les pairs.
A. Modalités de saisine
L’accès au PCPE se réalise par le biais d’une notification de la CDAPH, notamment parce que l’évaluation des besoins en lien avec l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH est essentielle pour apprécier la réponse à apporter à la personne.
Néanmoins, la sollicitation du pôle peut être enclenchée en parallèle de la démarche conduisant à une notification CDAPH afin de favoriser des interventions rapides, notamment précoces. Dans ce cas, l’usager est invité à déposer dans le même temps un dossier auprès de la MDPH, qui s’appuiera notamment sur une évaluation fonctionnelle de la personne, qui pourra, si elle n’a pas déjà été faite, être réalisée par le pôle. A cet effet, une convention est passée au préalable avec la MDPH définissant les modalités de contributions des pôles aux évaluations réalisées par l’équipe pluridisciplinaire.
En tout état de cause, la délivrance des prestations directes aux usagers et professionnels (salariés et libéraux) par le pôle ne pourra débuter qu’après la réalisation de cette évaluation fonctionnelle.
Si une personne sollicite directement le pôle, elle est adressée à la MDPH, afin de pouvoir accéder aux droits qui lui sont ouverts. Ainsi, le pôle est un élément facilitateur de l’accès des personnes et des familles à leurs droits, de l’accompagnement dans leur parcours et de leur réorientation immédiate, quand la personne ou son représentant ne l’a pas déjà fait, vers la MDPH ou, si la CDAPH a procédé à une notification, en les aidant à rechercher les établissements ou services les plus adaptés à leurs besoins.
Les notifications de la CDAPH peuvent alors être :
▸ Transitoires, en attente d’une solution adaptée,
▸ Plus pérennes et à part entière pour certaines situations spécifiques (accompagnement global de la personne),
▸ Complémentaires, dans le cas d’un accompagnement devant être renforcé permettant une meilleure inclusion de la personne concernée
B. Interventions directes
L’ensemble des professionnels amenés à intervenir dans le cadre des PCPE sont formés aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles produites par l’ANESM et la HAS, notamment les RBPP HAS-ANESM de mars 2012 concernant l’autisme et celles concernant les aidants non professionnels de novembre 2014.
C’est un critère obligatoire du cahier des charges et donc de la sélection des projets de pôles par l’ARS.
Les prestations envisagées sont mises en œuvre notamment dans le cadre du plan personnalisé de compensation du handicap (PPC), du plan personnalisé de scolarisation (PPS), et le cas échéant d’un plan d’accompagnement global (PAG).
Selon les besoins identifiés et les dispositifs existant sur les territoires, le contenu des prestations servies par le PCPE peut être modulé, en quantité et en nature, étant entendu que les prestations directes constituent le cœur de ce type de dispositif.
Ces prestations comprennent :
▸ Des prestations de psychologue ou d’autres professionnels hors nomenclature des actes de l’assurance maladie : sur place, à domicile ou pour favoriser la continuité des interventions en appui des périodes de transition pour les personnes en prévision de leur accueil en établissement. Le pôle prévoit une supervision des professionnels et la supervision des interventions selon les recommandations de bonnes pratiques de la HAS et de l’ANESM.
▸ D’autres types d’interventions directes : le plus souvent, l’intervention d’éducateurs spécialisés, mais également des EJE et des moniteurs éducateurs. Pour les enfants, ils mettent en place des programmes éducatifs structurés, à domicile ou à l’école préférentiellement, et une guidance parentale à domicile. Ces professionnels ont pour mission de mettre en œuvre l’accompagnement habituellement réalisé auprès des personnes en situation de handicap, avec une attention particulière au nécessaire travail en coordination avec les autres professionnels intervenant auprès de cette personne, un suivi particulier aux moments charnières, un maintien des acquis de la personne dans l’attente d’une place en ESMS. Ils interviennent sur les lieux de vie incluant l’école (sous réserve de l’accord préalable et d’une convention passée avec les services départementaux de l’Éducation nationale).
▸ En outre, ces interventions directes et organisées par le pôle doivent favoriser l’accès des personnes aux prestations et soins dont elles ont besoin, notamment par le biais de conventions passées avec des professionnels d’exercice libéral, des psychologues spécifiquement formés (pour des interventions adaptées), et le service public hospitalier (pour un accès aux soins somatiques et un accès adaptés si nécessaire aux dispositifs de soins en psychiatrie).
▸ Le maintien de la scolarisation/inclusion scolaire est pris en compte (intervention sur les lieux de vie, incluant l’école, partenariat renforcé et contractualisé avec l’Éducation nationale pour mobiliser des dispositifs adaptés de l’éducation nationale : UE, UEE, ULIS, AESH...), ou à défaut, un recours sera fait à des dispositifs tels que le réseau d’assistance pédagogique à domicile (mis en place à l’initiative des rectorats et s’appuyant, soit sur des enseignants rémunérés en heures supplémentaires effectives (HSE), soit sur des initiatives associatives), qui est toutefois plus orienté actuellement sur la scolarisation d’enfants présentant une maladie chronique,
▸ Des prestations autres auprès des familles et des aidants : analyse - partagée avec la famille et les professionnels mobilisés - des interventions directes, permettant de disposer de retours sur leur efficacité et de garantir une certaine cohérence, soutien aux familles tout au long du parcours, incluant la guidance parentale dont les modalités concrètes respectant les recommandations existantes.
Les prestations directes peuvent en outre comporter :
▸ La formalisation du projet personnalisé d’accompagnement de la personne et de son évaluation fonctionnelle, le suivi et la coordination des interventions du parcours. Cette prestation s’appuie sur l’évaluation des besoins en lien avec l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH et des éléments compris dans le PPC et le PAG le cas échéant. Le cas échéant, l’équipe du pôle réalise une évaluation fonctionnelle afin de formaliser un premier recensement des besoins de la personne dans l’attente d’une notification de la CDAPH et dans les conditions précisées dans le cahier des charges.
▸ À cet effet, un coordonnateur de parcours est désigné pour la mise en œuvre du projet : il est nécessaire de laisser, selon les personnes accompagnées, la possibilité de recourir à un autre coordonnateur de parcours si celui-ci est désigné par la MDPH, notamment dans le cadre d’un PAG, ou si un coordonnateur de parcours est déjà en charge de la coordination des interventions au sein de l’ESMS de référence. Ainsi, le coordonnateur a pour rôle :
- d’organiser les partenariats et les échanges avec les autres professionnels (y-compris par des professionnels d’exercice libéral) ou structures éventuellement en charge de la mise en œuvre du PPA et du PPE. À ce titre, le pôle est un partenaire privilégié de la MDPH,
- d’accompagner la personne, sa famille et ses aidants dans la recherche de solutions adaptées en complément de celles proposées par le pôle de compétences et de prestations externalisées,
- de coordonner les différentes interventions.
▸ Dans les situations de transition du domicile vers un établissement, il est souhaitable que le coordonnateur appartienne à la structure d’accueil, le pôle n’apportant que des prestations complémentaires. Ceci nécessite d’être détaillé dans le projet individuel d’accompagnement élaboré par l’établissement ou le service d’accueil.
▸ Dans le cadre de l’évaluation de ses besoins ou plus systématiquement en tout début d’accompagnement de la personne en situation de handicap, les professionnels du pôle devront intégrer les savoir-faire et compétences acquises par les familles et les aidants pour construire le projet d’accompagnement.
▸ Lorsque des dispositifs s’apparentant aux pôles existent déjà dans les territoires, l’évaluation est réalisée le plus souvent par un psychologue et un PCPE de compétences et de prestations externalisées peut prévoir une prestation de coordination de suivi du parcours sous la responsabilité d’un seul coordonnateur si cette fonction n’est déjà pas organisée par le coordonnateur de parcours désigné par la MDPH dans le cadre du plan d’accompagnement global. Cette prestation vient obligatoirement en complément des prestations d’interventions directes et ne peut être développée isolément.
C. Interventions complémentaires
Les coordinations constituent l’apport complémentaire majeur des PCPE. Trois types de coordination sont possibles :
- coordination interne entre les différents personnels du service,
- coordination avec les parents ou les proches,
- coordination avec des intervenants extérieurs au pôle qui participent à la mise en œuvre du projet global d’accompagnement de la personne. Une telle coordination témoigne d’une forte composante partenariale des pôles. Cela nécessite un conventionnement entre le pôle et les professionnels d’exercice libéral et les ESMS qui participent à cette coordination, dans le but de mettre en œuvre conjointement un repérage et un diagnostic précoces, un accompagnement social et médico-social complémentaire, une scolarisation effective et adaptée, des soins somatiques de première ligne, etc.)
Afin de coordonner et de suivre de façon dynamique le parcours de la personne et de garantir la qualité et la spécificité des prestations délivrées, une prestation permettant la cohérence du parcours d’accompagnement peut le cas échéant être proposée, en lien avec les fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes, en intégrant :
▸ Des entretiens d’évaluation globale de la situation, dont la prise en compte des savoir-faire des familles et aidants et le projet familial de la personne et de son entourage,
▸ La vérification que les bilans fonctionnels existent, par domaine, la définition du plan personnalisé d’interventions (PPI) en cohérence avec les informations issues de l’évaluation et à défaut, travailler à la co-élaboration du PPI, le cas échéant en sollicitant des bilans fonctionnels complémentaires,
▸ L’élaboration en concertation avec les familles et la personne du plan d’intervention, devant faire l’objet d’un accord de la personne, de son représentant légal et ou de son entourage,
▸ Des réunions de concertation pluri-professionnelles pour les situations complexes,
▸ L’accueil, l’écoute et le conseil aux familles, afin d’organiser de manière la plus cohérente possible les interventions directes (à domicile, en appui à l’école, etc.), et d’apporter des informations sur les prestations éducatives et thérapeutiques à mettre en place (ou à réorienter) : fréquence, dimension qualité des intervenants, orientations vers des dispositifs divers (répit, formation des aidants, etc.),
▸ Une régulation et un suivi actif (liens privilégiés avec la MDPH à formaliser),
▸ Les personnels en charge de la définition de ces coordinations sont en priorité le chef de service et le psychologue du pôle, la coordination au quotidien pouvant être assurée par des professionnels qualifiés de différents métiers (éducateur, infirmier)