Plusieurs RBPP ou textes de référence abordent le rôle des référents, voire référents ou coordinateurs de parcours.
Les RBPP formalisées par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) en 2018 (1) ont formalisé des principes :
▸ Toute personne concernée bénéficie d’un accompagnement par un acteur assurant la fonction de coordination,
▸ Toute personne concernée a identifié la personne assurant la fonction de coordination,
▸ La définition du rôle, des missions, des compétences et du savoir être de la personne assurant la fonction de coordination est claire et précise avec notamment :
- indication du nombre de personnes ayant recours à une personne assurant la fonction de coordination,
- et de la proportion de professionnels, assurant la fonction de coordination, formés à cette fonction.
Elles ont également indiqué la mission de cette fonction de « référence et de coordination » dans le cadre du suivi de la personne avec d’autres acteurs qui interviennent à un moment du parcours, avec une connaissance des ressources disponibles pour orienter et s’occuper de la personne, et en s’appuyant sur une vision globale des diverses interventions à coordonner pour permettre une plus grande réactivité et plus de flexibilité dans l’accompagnement de la personne. La fonction comprend :
▸ L’intervention directe ou indirecte, le suivi et la veille, la réévaluation de la situation, le conseil, la surveillance, l’anticipation des évolutions et la participation à la mise en œuvre de l’accompagnement :
- la rencontre avec la personne, ses aidants, les acteurs intervenant auprès d’elle,
- la création de lien entre la personne, les aidants et l’équipe dans le but de faciliter la communication et de personnaliser l’accompagnement,
- l’orientation de la personne dans les démarches,
- la gestion de la fonction de « porte-parole » et de relais des intérêts, attentes et besoins de la personne,
- la coordination des évaluations et de l’accompagnement de la personne dans ses démarches pour aboutir à la définition de ses besoins,
- la définition d’un projet global pour la personne et la construction des actions de manière concertée avec la personne et l’ensemble des intervenants,
- la vérification de la cohérence des projets personnalisés dans chaque dispositif, déclinant le projet de vie,
- l’emploi des outils et dispositifs nécessaires à la mise en œuvre du projet de vie,
▸ L’intervention en tant que facilitateur de l’ensemble des actions mises en œuvre,
- la constitution d’un « réseau professionnel informel »,
- l’utilisation des moyens de communication efficaces entre les professionnels et la mise en place des réseaux de communication entre les différents acteurs,
- la communication auprès des professionnels du territoire,
- le suivi de la situation de la personne en coordination avec les différents intervenants,
▸ La valorisation de l’expression, du dialogue et de l’échange d’informations entre tous les acteurs dans le respect du cadre juridique du partage de l’information,
▸ L’animation régulière de temps d’échange entre acteurs intervenant autour de la personne :
- la préparation des réunions avec la personne et ses proches, le cas échéant,
- le rassemblement de toutes les informations nécessaires, en accord avec les modalités de partage d’information,
- pendant les réunions, le recueil des apports nouveaux, la restitution des informations recueillies et la recherche du consensus entre le projet de la personne et ses attentes,
- en concertation avec les autres acteurs, l’établissement des priorités et des objectifs ainsi que l’identification des responsables et les délais,
- la réalisation d’une synthèse contenant les objectifs (équilibrés et adaptés) et les responsabilités de chacun,
- le suivi des décisions prises,
▸ Le rappel des règles de fonctionnement, du sens et du rôle de chacun des acteurs (différents professionnels, proches, etc.),
▸ Le déplacement au domicile de la personne accompagnée ou sur les lieux de travail des partenaires de l’accompagnement pour assurer le bon fonctionnement de la coordination,
▸ Le déclenchement d’une réunion institutionnelle et/ou la sollicitation des décisionnaires en cas de difficultés,
▸ L’adaptation de la posture au degré de difficulté de la situation :
- la coordination sous forme de « case management » dans les situations plus complexes nécessitant des liens plus étendus entre les partenaires,
- selon Le Case Management Society UK (CMSUK), le case management se définit comme un processus collaboratif global qui mesure, planifie, met en place et évalue les possibilités d’accompagnement et de services pour venir répondre aux besoins tant sanitaires, que sociaux ou éducatifs des personnes avec des besoins complexes. Le dispositif s’articule autour d’un case manager qui est le professionnel ressource en charge d’organiser la planification et la coopération entre les différents acteurs qui interviennent autour de l’usager tout au long de son parcours,
- la constitution d’une équipe ad hoc pour les situations nécessitant un niveau d’intégration plus complète.
Un groupe de travail interinstitutionnel a formalisé, avec le soutien de la DGCS en 2019 (2) un guide pour la démarche de « référent de parcours ». Il officialise des principes :
▸ La participation active de la personne accompagnée : associée à chaque étape de la construction de son projet pouvant choisir son référent de parcours si elle le souhaite, participant aux instances d’élaboration de son projet en présence de l’ensemble des professionnels impliqués dans son parcours et prendre part à la prise de décision,
▸ La coordination des professionnels se regroupant lors d’instances de suivi des situations, en présence des personnes accompagnées, leur permet de disposer d’une vision globale des parcours et de se concerter avec la personne accompagnée sur le projet élaboré,
▸ La collégialité des décisions prises lors des instances de suivi garantit une meilleure appréhension de la situation, une prise en compte des besoins réels de la personne et une déclinaison d’objectifs concertés apportant davantage de cohérence entre les interventions. Cette responsabilité partagée dans l’accompagnement du projet favorise une certaine innovation dans les réponses,
▸ Le rôle d’interlocuteur privilégié de la personne accompagnée et de facilitateur de la démarche, ce qui favorise une meilleure compréhension de l’information pour la personne et permet d’assurer la continuité de son parcours en concertation avec les autres professionnels concernés. Il dispose de sa confiance et d’une vision globale de sa situation,
▸ La démarche du référent de parcours ne modifiant pas l’accompagnement réalisé par chaque professionnel. Chaque service et professionnel conserve et assure les responsabilités qui lui sont propres.
(1)
Pratiques de coopérations et de coordination du parcours de la personne en situation de handicap, ANESM, 2018.
(2)
Guide d’appui à la mise en œuvre d’une démarche du « référent de parcours », DGCS, 2019. Le groupe de travail comprenait des représentants des structures suivantes : Département de l’Ariège, Département du Bas-Rhin, Département de Paris, Département du Pas-de-Calais, DGCS, Association nationale des directeurs d’action sociale et de santé des départements et métropoles (ANDASS), mission de suivi du plan d’action en faveur du travail social et du développement social conduite par François Soulage, Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), associations concernées (Fédération des acteurs de la solidarité et UNIOPSS) et le Centre national de la fonction publique territoriale (CNFPT).
(3)
J. Jover, « Les enfants du Centre d’observation : conceptions et pratiques », in L’enfance inadaptée dans la France des années 40, ERES, 1999.
(4)
Décret n° 56-284 du 9 mars 1956 complétant le décret n° 46-1834 du 20 août 1946 modifié fixant les conditions d’autorisation des établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux.
(5)
C’est notamment le cas du célèbre Centre d’observation thérapeutique le Coteau à Vitry, travaillant avec l’école de pédopsychiatrie du XIIIe arrondissement de Paris (Centre Alfred Binet), et qui concevra une approche rééducative et de soins qui fera école. Cf. De l’observation de l’enfant à la thérapeutique, G. Diatkine, ESF, 1971.
(6)
Décret 88-423 du 22 avril 1988.
(7)
Décret n° 89-798 du 27 octobre 1989.
(8)
Section d’éducation et d’enseignement spécialisés, Section d’initiation et de première formation professionnelle.
(9)
M. Gagneux, P. Soutou, Rapport sur les Instituts de rééducation, IGAS, 1999.
(10)
Décret n° 2004-1136 du 21 octobre 2004 relatif au CASF.
(11)
Pour les établissements et services prenant en charge des enfants et adolescents présentant des déficiences intellectuelles, dans les articles D. 312-11 à D. 312-59 ; pour ceux prenant en charge des enfants et adolescents présentant une déficience motrice, dans les articles D. 312-60 à D. 312-82 ; pour ceux prenant en charge des enfants et adolescents polyhandicapés, dans les articles D. 312-83 à D. 312-97 ; pour ceux prenant en charge des enfants et adolescents atteints de déficience auditive grave, dans les articles D. 312-60 à D. 312-110 ; pour ceux prenant en charge des enfants et adolescents atteints de déficience visuelle grave ou de cécité, dans les articles D. 312-111 à D. 312-122.
(12)
Circulaire interministérielle DGAS/DGS/SD3C/SD6C n° 2007-194 du 14 mai 2007.
(13)
Article 129 de la loi n° 2018-1021 du 23 novembre 2018 portant évolution du Logement, de l’aménagement et du numérique, créant notamment l’article L. 281-1 du CASF.
(14)
Arrêté du 24 juin 2019 relatif au modèle du cahier des charges nationale du projet de vie sociale et partagée de l’habitat inclusif.
(15)
Décret 2019-629 du 24 juin 2019 relatif aux diverses dispositions en matière d’habitat inclusif pour les personnes handicapées et les personnes âgées mentionné au titre VIII du livre II du code de l’action sociale et des familles