A. Cadre administratif en filières, avec ses avancées interministérielles
La construction des filières d’établissements autorisés, puis de services, par domaine, a été parallèle à l’évolution des administrations de contrôle/tutelle :
▸ Dans les années 1970 : l’État central avec 2 administrations centrales, la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales (DASS), la Direction de la protection judiciaire de la jeunesse (DPJJ), et leurs administrations déconcentrées, les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et sociales (DDASS), les Directions Départementales de la protection judiciaire de la jeunesse (DDPJJ), mais aussi les Directions Départementales de l’Équipement (DDE) pour le suivi des résidences sociales,
▸ Au début des années 1980 : la scission des administrations uniques après la décentralisation : le maintien des administrations centrales (la DASS devenant à terme Direction générale de l’Action Sociale - DGAS -) et leurs administrations déconcentrées certes (toujours les DDASS et les DPJJ, ou DDE), mais aussi les services décentralisés (action sociale et médico-sociale en direction de l’enfance et des familles, des personnes handicapées ne nécessitant pas de prise en charge de soins, des personnes âgées : Service social départemental (SSD), Aide sociale à l’enfance (ASE), plus la PMI rattachée, etc,
▸ En 2009-2010 : la poursuite des évolutions : au-delà des administrations centrales et déconcentrées, des administrations décentralisées, de Groupements d’intérêt public ou Missions nationales pour des programmes ciblés (exemple de la MILDT devenue MILDECA (1)), l’évolution principale va concerner l’arrivée de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) (2) avec son objectif de gestion déléguée (OGD), et notamment, des dépenses d’assurance maladie et médico-sociales, et surtout la scission des DDASS (et DRASS) qui vont voir une partie des ESSMS sous leur autorité de contrôle et de tarification passer sous celle des Agences Régionales de Santé (ARS) (3).
▸ Dans le prolongement depuis la fin des années 2000 : les administrations déconcentrées restantes de l’État vont se trouver modifiées. Sont créées les Directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) (4) et les Directions Départementales de la Cohésion Sociale (DDCS), les Directions Départementales de la protection des populations (DDPP), puis leur regroupement en DDCSPP pour les départements de moins de 400 000 habitants (5).
▸ Également après 2010 : outre des autorités indépendantes qui évoluent ou sont créées (Haute Autorité de Santé, Défenseur des droits), se développent encore davantage les instances interministérielles qui assurent un suivi et une coordination dans la mise en œuvre de programmes, par exemple :
- des délégations (Délégation Interministérielle à la ville, à l’hébergement et à l’accès au logement - DIHAL -, à la prévention et à la lutte contre la pauvreté, à la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du neuro-développement),
- des comités interministériels (du handicap, de prévention de la délinquance et de la radicalisation, ...).
B. Volume financier des ESSMS, également en filières
La construction plurielle des administrations rejoint la fragmentation des dépenses publiques de protection sociale, également pour l’action sociale et médico-sociale et donc pour les ESSMS. Les définitions étant souvent différentes, si l’on se réfère à l’ensemble des prestations définies par le code de l’action sociale et des familles (listant l’aide sociale légale, l’aide sociale « extra légale », l’action sociale parfois dite facultative), on trouve l’ensemble des données suivantes (6) :
▸ Au sein de la protection sociale, des dépenses correspondant à 32,1 % du PIB, et globalement, en 2016, à 701, 2 milliards d’euros de dépenses et prestations,
▸ L’aide et l’action sociales correspondent à 10 % de ces dépenses, selon le schéma de répartition suivant (7) :
▸ Ces chiffres concernant l’aide et l’action sociales dépassent largement le financement des ESSMS. Ils concernent le budget de l’ensemble des organismes de 1er rang (SSD, ASE, etc. dont les personnels de ces services, dont les prestations en espèces), et ceux de 3e rang (actions sociales par programme non permanent).
▸ Pour la part financée par les départements (35 milliards d’euros), 44,6 % concernent les dépenses d’allocations individuelles de solidarité (8) : revenu de solidarité active (RSA), prestations de compensation du handicap (PCH), allocation personnalisée d’autonomie (APA à domicile ou en établissement). Pour les autres dépenses, 15,3 milliards d’euros concernent les ESSMS et 3,4 milliards les dépenses de personnel des administrations départementales.
▸ Pour la part financée par les organismes de sécurité sociale, est notée la place spécifique de la CNSA (aucun mouvement de trésorerie ne transite pourtant par elle), qui en particulier porte les dépenses de l’ONDAM médico-social (9) : 8,7 milliards pour les établissements et services pour personnes âgées et 9,1 pour les personnes handicapées.
▸ Il convient de noter par ailleurs :
- en assurance maladie, le financement des structures de lutte contre les addictions (530 millions d’euros en 2015),
- les crédits pour les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) : 1,450 milliards d’euros en 2014 (à l’époque, financés par l’aide sociale d’État, et non encore passés sous l’autorité de la CNSA et des ARS),
- le financement des services mandataires judiciaires et de protection juridique des majeurs (202 millions d’euros en 2014),
- le financement de la protection judiciaire de la jeunesse, dont établissements et services publics ou du secteur associatif habilité - SAH - (790 millions d’euros en 2014),
- les crédits du secteur Accueil Hébergement Insertion dont les Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale (630 millions d’euros en 2014),
- les crédits pour les accueils des réfugiés et demandeurs d’asile (230 millions d’euros en 2014).
- Globalement, les dépenses des ESSMS, en filières, sont donc équivalentes à 3,86 % du PIB, ceci pouvant expliquer l’importance du débat sur l’efficience de ces structures.
C. Extrême diversité des ESSMS
Les missions des ESSMS ont évolué en 2002, entre celles affirmées par la loi du 30 juin 1975 (Cf. page 18 dans ce Chapitre 1) et celles reprises par la loi du 2 janvier 2002 : il s’agit de missions d’intérêt général et d’utilité sociale qui comprennent : (voir tableau page 35).
Au-delà des missions, des catégories initiales d’institutions sociales et médico-sociales, puis des administrations et des financements par filière, l’évolution des ESSMS, de 2002 à 2019, s’est surtout déroulée sous l’angle d’une diversification des catégories d’établissements ou services, peu sous l’angle de créations de dispositifs transversaux. L’évolution législative avant 2002 avait été réduite : seulement deux nouvelles catégories d’ESSMS entre 1975 et 2001. Certains types d’établissements n’avaient pas été alors repris dans les ESSMS reconnus sur un plan législatif : pour exemple, les foyers à double tarification (foyer d’hébergement, avec délivrance de prestations de soins), créés par circulaire après la décentralisation (10), n’auront de reconnaissance législative et réglementaire (avec leur dénomination actuelle de Foyers d’accueil médicalisés - FAM -) qu’avec la loi du 2 janvier 2002 (voir tableau page 35 sur les diversifications et filières de 1975 à 2002).
À partir de 2002, l’activité législative sera plus active concernant les catégories d’ESSSMS : (voir tableau page 35 sur les diversifications et filières de 2002 à 2019).
Les modifications sont issues de textes législatifs datant de 2005, 2006, 2007, 2012, 2015 et 2019 (11). A part des corrections de formulations ou la mention de nouvelles mesures (12), elles ont surtout apporté 4 nouvelles catégories d’ESSMS, visant à : officialiser comme tels les centres pour demandeurs d’asile, instaurer les services mettant en œuvre les nouvelles mesures de protection des majeurs (après 2007, ou encore les mesures d’accompagnement à la gestion du budget familial, enfin spécifier les services d’aide à l’accompagnement à domicile (SAAD) de familles vulnérables (13).
C3. Exception dans les filières d’ESSMS.
Au regard de plateformes de services : la presque totalité des ESSMS est attachée à une filière (mission à l’égard d’une catégorie de population), sans coordination ni dispositifs pluriels. Une seule catégorie (11° du I de l’article L.312-1) montre l’inverse :
▸ Avec des dénominations différentes : « selon les cas, centres de ressources, centres d’information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité ». À noter : la dernière des dénominations est proche d’une des configurations organisationnelles prônées dans le cadre de la désinstitutionnalisation (14),
▸ Avec des actions diverses : « mettant en œuvre des actions de dépistage, d’aide, de soutien, de formation ou d’information, de conseil, d’expertise ou de coordination ». Il s’agit bien d’une déclinaison entre des accueils avec évaluation/conseil puis coordination d’actions,
▸ Pour des bénéficiaires de 2 niveaux : usagers, ou autres établissements et services.
D. Autorisation et catégorisation FINESS, signe des difficiles adaptations
I. CADRE GLOBAL DES AUTORISATIONS
Les modalités d’une autorisation pour une création, une extension ou une transformation d’un établissement ou service ont été structurées de manière rigide jusqu’en 2016 (15) : une sélection sur un projet, avec passage en CROSMS (16) jusqu’en 2009, ou passage devant une commission d’information et de sélection d’appel à projets à partir de 2009 (17), puis arrêté d’autorisation par l’autorité compétente avec classification FINESS (une catégorie d’établissement ou service) et un volume d’activité (places, lits,..). Cette rigidité comporte une difficulté : toute transformation (modifier le type d’établissement ou service) ou extension (au-delà d’un seuil de 30 % des places ou lits, avec un maximum de 10) supposant un nouveau passage (commission, puis décision de l’autorité compétente) pour une nouvelle autorisation.
II. CLASSIFICATION FINESS
La classification FINESS constitue le cadre contraignant, engageant un respect de sa catégorie de départ. Elle ne prenait pas en compte un dispositif à plusieurs établissements et services (avec passage facilité de l’une à l’autre des modalités d’accueil). En outre, la classification elle-même est imparfaite.
III. EXEMPLE DE LA PROTECTION DE L’ENFANCE
Le caractère peu adaptable et imparfait de classification FINESS est remarquable dans le champ de la protection de l’enfance.(voir tableaux page 37).
Cette classification FINESS fait apparaître des intitulés d’ESSMS non définis par des références normatives au CASF, cela tenant au fait que ces catégories avaient été créées de longue date et avaient depuis perdu leur fondement juridique propre (18). Cette absence de définition normative concerne au premier chef les principales catégories d’établissements d’hébergement pour enfants et adolescents (Maisons d’Enfants à Caractère Social, Foyers de l’enfance, Foyers d’Action Éducative). En outre les Centres Éducatifs Fermés ne sont pas identifiés dans le FINESS, de même que les établissements de placement éducatif et les établissements de placement éducatif et d’insertion (c’est-à-dire assurant également un accueil de jour), définis par le décret n° 2007-1573 du 6 novembre 2007. Les villages d’enfants, bien que n’ayant pas de définition juridique directe, présentent certaines spécificités réglementaires (accueil de fratries, éducateurs familiaux qui y travaillent résidant sur place, ce qui emporte des dérogations au droit du travail prévues à l’article L. 431-1 du CASF). Les établissements d’accueil mère-enfant s’adressant aux « femmes enceintes et mères isolées avec leurs enfants de moins de trois ans qui ont besoin d’un soutien matériel et psychologique, notamment parce qu’elles sont sans domicile » (19) constituent des établissements identifiés : mais ils ne regroupent que 76 % de ces types d’accueil (20), et accueillent en outre d’autres publics pour 22 %.
Les services de Milieu Ouvert, assurant un accueil de jour ou intervenant en milieu ordinaire, n’ont été inclus dans le champ de l’autorisation que par la loi du 2 janvier 2002 pour les services mettant en œuvre les mesures éducatives ordonnées par l’autorité judiciaire et par une ordonnance de 2005 pour les structures relevant de l’aide sociale (21) pour les autres services. Parmi les 6 catégories en principe dédiées à ces activités, une seule (les Services Éducatifs Auprès des Tribunaux - S.E.A.T.) fait l’objet d’une définition normative par le décret de 2007 déjà plus haut
Les équipes de prévention spécialisée sont plus clairement identifiées dans leur référence normative dès lors qu’à l’exemple des équipes de rue qui interviennent auprès des adultes en difficultés sociales, leur activité s’exerce de manière globale et non auprès de personnes nommément identifiées. Des structures appartenant à d’autres catégories exercent ponctuellement la même activité, en outre, à la marge, des équipes de prévention spécialisée assurent des activités d’AEMO (22).
On trouve également une classification par discipline :
Ces intitulés de discipline se réfèrent à des activités ou mesures qui ont parfois changé de noms, à des activités qui ont évolué (par exemple le possible « hébergement séquentiel » dans le cadre de l’assistance éducative en milieu ouvert, en vertu d’une circulaire de 2010 (23)) et qui ne sont pas prises en compte dans le classification FINESS.
L’exemple de la protection de l’enfance ne concerne qu’une petite partie de l’ensemble, complexe, du secteur social et médico-social, mais montre bien la complexité de la problématique de dépassement du cadre réglementaire segmenté dès lors qu’est souhaitée une progression de structures d’un nouveau type, les plateformes de services.
E. Évolutions à la lisière du sanitaire et du social/médico-social
Comme l’indiquent M.-A. Bloch et L. Hénaut (24), un processus de diversification caractérise l’action publique dans le domaine de la santé en France. Elles rappellent les propos de M. Jaeger en 2012 : « Plutôt que de concevoir des politiques intégrées et déspécifiées, le choix reste celui de politiques sanitaires et sociales diversifiées, à plusieurs vitesses, en fonction de la perception sociale des besoins » (25).
Elles prennent l’exemple de la gérontologie pour pointer des avancées en termes de dépassement des segmentations, et donc de coordination :
▸ Un objectif affiché dès les années 1960 : l’amélioration de la coordination de l’offre de services dans les priorités affichées dans le rapport, dit « Rapport Laroque », remis par le Haut comité consultatif de la population et de la famille en 1962,
▸ Des programmes d’actions prioritaires du VIIe Plan voté en 1976 : le PAP 15 souhaitant établir, sur des secteurs géographiques et démographiques délimités, des réseaux complets d’équipements et de services destinés à assurer le maintien à domicile du plus grand nombre de personnes âgées,
▸ La création de 500 postes de coordination gérontologique par une circulaire du 29 juin 1981 du ministère de la Solidarité nationale,
▸ Le développement de réseaux (soutien des aidants, mobilisation de ressources),
▸ La création de la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) en 1997 (devenue Allocation Personnalisée d’Autonomie - APA – en 2002) et la création des équipes médico-sociales des conseils généraux, devant assurer un suivi et une coordination des intervenants,
▸ La création au début des années 2000 des Centres Locaux d’Information et de Coordination à caractère gérontologique (CLIC),
▸ Le développement des réseaux de soins gérontologiques (financement à partir de 1993, reconnaissance législative dans le cadre de la réforme des hôpitaux en 1996),
▸ La reconnaissance de l’Hospitalisation à Domicile (HAD) comme alternative à l’hospitalisation, pouvant intervenir depuis 2007 dans les établissements d’hébergement pour les personnes âgées (EHPA) et les personnes âgées dépendantes (EHPAD), et depuis 2012 dans les établissements sociaux et médico-sociaux en général,
▸ La création récente, depuis 2013, des Méthodes d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA) : dépassant la question de la coordination au cas par cas, les MAIA poursuivent le décloisonnement entre secteurs sanitaire, médico-social et sanitaire en organisant leur coopération jusqu’au partage de référentiels en vue de pratiques communes (26). Les compléments avec les PAERPA et les PTA (évoqués en introduction : Cf. pages 13 et 14) vont se décliner à terme dans de nouveaux dispositifs, uniques, les dispositifs d’appui à la coordination (DAC),
▸ Les dispositifs plus larges appelés « plateformes territoriales d’appui à la coordination des parcours complexes », créées par la loi santé du 26 janvier 2016 (27) : recours aux fonctions d’appui déclenché par un médecin traitant ou un médecin en lien avec ce dernier (fonctions alors intégrées dans la prise en charge globale du patient, servant bien d’appui pour la coordination des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux)
▸ L’articulation du secteur social et médico-social avec les autres dispositifs de coordination du sanitaire, dont les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Ces évolutions seront également en lien avec le champ du handicap, celui de la psychiatrie, pour les situations de personnes ayant subi un accident cérébral, pour la lutte contre le cancer, pour les maladies rares, pour les handicaps rares :
▸ Tous indiquent une avancée vers des coordinations, allant au-delà des prises en charge cloisonnées,
▸ Tous montrent des obstacles organisationnels, des représentations en cours de dépassement certes, mais encore à franchir définitivement.
(1)
Mission interministérielle le lutte contre la drogue et la toxicomanie, devenue par le décret n° 2014-322 du 11 mars 2014, Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues Et les Conduites Addictives.
(2)
Création par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, dans ses articles 7 à 16.
(3)
Décret n° 2020-336 du 31 mars 2010 portant création des Agences Régionales de Santé en application de l’article L. 1431-1 du Code de la Santé publique, créé par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
(4)
Création par le décret n° 2009-1540 du 10 décembre 2009 relatif à l’organisation et aux missions des directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale.
(5)
Création par le décret n° 2009-1484 du 3 décembre 2009 relatif aux directions départementales interministérielles.
(6)
DREES, Aide et actions sociales en France, DREES, édition 2018. À noter : les données présentées sont celles de 2015.
(7)
Dans ce tableau de la DREES, le champ Santé comprend maladie, invalidité, handicap, accidents du travail et maladies professionnelles y compris dépenses d’assurance maladie pour les personnes hébergées et handicapées en ESMS ; le Champ vieillesse comprend retraites, minimum vieillesse, aide et action sociales aux personnes ; le champ Famille comprend prestations familiales, accueil des jeunes enfants, aide sociale à l’enfance ; le champ Logement comprend allocations logement, fonds de solidarité pour le logement ; le champ Emploi, pauvreté, exclusion sociale, dépenses de type accueil/hébergement/insertion, dépenses de soutien à l’insertion et la réinsertion professionnelle, dépenses des CCAS et CIAS.
(8)
Les chiffres de ce paragraphe sont basés sur l’année 2014 et cités par J.-P. Hardy, « Les budgets alloués des ESSMS », in J.-R. Loubat, J.-P. Hardy et M.-A. Bloch, op. cit., 2016.
(9)
Objectif national des dépenses d’assurance maladie.
(10)
Circulaire n° 86-6 du 14 février 1986 relative à la mise en place d’un programme expérimental d’établissements d’hébergement pour adultes gravement handicapés (Ministère des affaires sociales et de la solidarité nationale).
(11)
Successivement : Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ; Ordonnance n° 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux ESSMS ; Loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 ; Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs, entrée en vigueur le 1er janvier 2009 ; Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 ; Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement ; Ordonnance n° 2019-770 du 17 juillet 2019 relative à la partie législative du livre VIII du code de la construction et de l’habitation.
(12)
Mesures d’investigations, lits d’accueil médicalisés (LAM), lits haltes soins santé (LHSS), centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD), etc.
(13)
Déjà inclus dans le 1° du I de l’article L. 312-1, mais la création du 16° du I de cet article vise à répondre à l’extension des interventions des SAAD dans le cadre de la PCH enfants. Le principe de création de cet alinéa a été arrêté en 2014 par le ministère après l’adoption d’un protocole d’accord entre l’Association des Départements de France (ADF) et les fédérations Adessadomicile, UNA, UDMR er FNAAFP-CSF sur cette extension, la diversité des situations en résultant pouvant en effet inclure un rattachement au 1°, au 2°, au 6°, au 7 ° ou 8° du I de cet article, comme l’indique J.-P. Hardy, « La multiplication des établissements puis des services », in J.-R. Loubat, J.-P. Hardy et M.-A. Bloch, op. cit. 2016.
(14)
Cf. Page 10 dans l’introduction du présent Cahier ; Communication de la Commission européenne au Parlement européen, au conseil de l’Union européenne, au conseil économique et social européen et au Comité des régions, op. cit., 2010 ; Site du Conseil Français des personnes Handicapées pour les questions européennes, op. cit. 2014.
(15)
Article L. 313-1 du CASF.
(16)
Comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale.
(17)
Modifications introduites par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
(18)
Rapport du Groupe de travail à la Ministre de l’Enfance, des Familles et du Droits de femmes sur la clarification des modalités de contrôle et d’accompagnement des établissements (action 72 de la feuille de route de la protection de l’enfance). 2016, non diffusé.
(19)
Référence au 4° de l’article L. 222-5 du CASF.
(20)
En vertu de l’article L. 311-9 du CASF, d’autres structures d’aide sociale à l’enfance réalisent des accueils Mère Enfant puisqu’elles doivent « rechercher une solution évitant la séparation » des membres d’une famille prise en charge.
(21)
Ordonnance n° 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux.
(22)
2 structures sur 350.
(23)
Circulaire d’orientation du 6 mai 2010 relative au rôle de l’institution judiciaire dans la mise en œuvre de la réforme de la protection de l’Enfance, 2010
(24)
M.-A. Bloch, L. Hénaut, Coordination et parcours, la dynamique du monde sanitaire, social et médico-social, Dunod, 2014.
(25)
M. Jaeger, L’articulation du sanitaire et du social. Travail social et psychiatrie, Dunod, 2012.
(26)
Évaluation des dispositifs MAIA et appui à la mise en œuvre des recommandations, CNSA, 2017.
(27)
Article 74 de la loi n° 2016)41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, et intégrant ces fonction d’appui dans l’article L. 6327-1 du code de la santé publique.