Le défenseur des droits

L. R. : Le Défenseur des droits est un acteur clé dans la protection des personnes les plus vulnérables dans les domaines sanitaire et médico-social. Au niveau du pôle « droit des malades et dépendance », nous observons une baisse des saisines liées à la sécurité des soins, et une augmentation des réclamations liées aux droits des malades et à la maltraitance. Les situations de maltraitance dont nous sommes saisis sont presque toujours des situations de non-respect des droits fondamentaux de l’être humain : le droit des malades, le droit au respect de la vie privée et à la dignité, le droit d’aller et venir...

Les situations qui nous sont rapportées sont en majorité des maltraitances insidieuses par excès ou négligence : non-respect de l’intimité, humiliations... Ainsi, par exemple, nous avons été saisis d’une réclamation concernant le recours à des dispositifs de vidéosurveillance, installés sans agrément, ni consentement des résidents, de leurs familles et des tuteurs. De nombreuses situations qui nous sont rapportées concernent des changes non effectués, des couches imposées, des cas d’abandon de la personne vulnérable avec mise en place de ridelles de lit et de contentions au fauteuil sans qu’aucun professionnel ne vienne s’enquérir de la personne concernée pendant plus de 48 heures. Ces situations sont dues à des réflexes sécuritaires et/ou à des questions d’organisation et d’effectif ; dans la majorité des cas l’objectif est d’empêcher les résidents de déambuler ou simplement de les laisser au fauteuil. D’autres types de réclamations signalent des défauts de prise en charge qui ont pour effet d’isoler très rapidement la personne et d’aggraver la perte d’autonomie : accès aux soins plus long et plus tardif en particulier, notamment en cas d’urgence, des soins curatifs rares, notamment les soins bucco-dentaires, banalisation de la perte ou non réparation d’un appareil dentaire ou auditif, absence de prise en charge de la douleur de la fin de vie en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), sans infirmières la nuit, et un personnel présent qui n’est pas qualifié pour administrer les traitements.

Ces maltraitances peuvent être bien sûr individuelles mais elles sont également organisationnelles : on ne peut pas se dispenser d’évoquer les conditions de travail et le sous-effectif des équipes dans certains EHPAD ou maisons d’accueil spécialisées (MAS) qui nourrissent l’épuisement des professionnels, y compris des équipes de direction. Je dirais que les personnels sont pris dans un mouvement brownien (1) et se trouvent maltraitants malgré eux : manque de temps pour les soins, les repas, la toilette. Il en résulte un turn-over et un absentéisme importants, constatés autant par les familles que par les directions des établissements. Tous expriment un sentiment d’impuissance.

Aujourd’hui, pour pallier le manque de personnel dans les EHPAD, certaines familles emploient des auxiliaires de vie ou des dames de compagnie, ce qui pose le problème de la clarification de leur rôle vis-à-vis des équipes de l’établissement.

Le Défenseur des droits est également destinataire de saisines qui remettent en cause le droit à la vie privée ou à la liberté d’aller et venir. Certains résidents se voient interdire de sortir de leur établissement d’accueil sans qu’aucune contre-indication médicale ne soit posée. On constate aussi de nombreuses limitations de visite, voire des interdictions complètes, sans motif. Il arrive même que l’entrée des proches dans la chambre des résidents leur soit interdite, alors que ce lieu est considéré comme leur domicile, pour des raisons diverses qui s’apparentent parfois à des pressions, voire à du chantage.

Enfin, plusieurs problématiques sont liées à l’absence de liberté de choix due à l’insuffisance de structures adaptées. Des familles se retrouvent dans des situations très éprouvantes, avec des aidants familiaux épuisés et risquant de devenir eux-mêmes maltraitants, ou avec des placements dans une résidence très éloignée de la famille, voire à l’étranger, ou dans des structures mal adaptées. Je pense à ces jeunes majeurs en situation de handicap que les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), en l’absence de maisons d’accueil spécialisées, placent en EHPAD. C’est une forme de maltraitance institutionnelle. L’admission ou le maintien de personnes dépendantes dans un établissement inapte à les recevoir est un facteur important de risque de maltraitance.

L. R. : Oui, je pense qu’on en parle plus. Aujourd’hui, 20 % des réclamations reçues au pôle « droit des malades et dépendance » concernent des cas de maltraitance ou négligence envers des personnes vulnérables. Le Défenseur des droits constate que les activités liées à la prise en charge dans les établissements médico-sociaux génèrent des tensions et cristallisent beaucoup de conflits ; ces conflits interviennent principalement entre les directions d’établissement et les familles, et ont tendance à se multiplier avec des rapports de force très importants, jusqu’à rupture du dialogue.

Par exemple, interdire à certaines familles de visiter leur proche en prétextant un changement des horaires peut entraîner des comportements agressifs, voire violents, jusqu’à l’intervention des forces de l’ordre.

Le sujet reste encore tabou, mais de plus en plus de familles de résidents osent demander de l’aide, notamment au Défenseur des droits, car la personne âgée vulnérable hésite à parler, par crainte de représailles, de nuire ou encore par peur de perdre du lien social, y compris avec la personne qui la maltraite.

Il faut redonner du sens à la relation pour éradiquer les zones de non-droit lorsque l’éthique et la déontologie ne font plus partie de la référence de certains professionnels.

L. R. : C’est très variable et tout dépend de la nature du dossier : nous sommes interpellés soit directement et nous essayons d’agir comme facilitateurs, soit après un premier contact avec la direction et nous sommes alors dans la médiation. Il suffit parfois simplement d’une discussion, d’un peu de dialogue pour apaiser le contexte. Dans des dossiers de maltraitance avérée qui relèvent du droit pénal, nous informons le procureur. Nous pouvons également dans certains dossiers, avec l’autorisation de ce dernier, recourir à tous les pouvoirs du Défenseur des droits, mener des auditions, des vérifications sur place et prendre des décisions et faire des recommandations dont nous vérifierons si elles ont été suivies d’effet.

B. L. : Un rapport de septembre 2017 (2) réalisé sous la présidence d’Alain Koskas à la demande de la secrétaire d’État chargée des personnes âgées et de l’autonomie, pointe le « fléau silencieux » des maltraitances financières. Vos services sont-ils sollicités à ce sujet et quel type d’action préconisez-vous ?

L. R. : Après analyse des situations qui nous sont remontées, les maltraitances financières apparaissent majoritairement comme la prolongation de pratiques intrafamiliales abusives et touchent principalement les personnes âgées à domicile. Cela commence souvent au domicile mais peut se poursuivre en EHPAD.

Il y a certes des abus à caractère financier qui sont propres aux établissements médico-sociaux : vol d’argent, d’objets personnels, d’objets de valeur par les membres des personnels ou de l’entourage. Ces cas sont relativement peu fréquents dans nos remontées. Généralement, la victime est attachée sur le plan affectif à l’auteur et porte rarement plainte. Mais, comme l’avait souligné le médiateur de la République dans un rapport de 2011 sur les maltraitances financières dans les établissements de santé et médico-sociaux, ces établissements conservent en général leur rôle de protection.

Il faut aborder également les maltraitances financières insidieuses telles que celles mettant en cause la qualité de la prise en charge ou la tarification pratiquée par des professionnels de santé intervenant auprès de personnes âgées fragiles. Cela touche le domicile mais peut se rencontrer aussi en institution : par exemple, un médecin traitant passant dans certains établissements toutes les semaines, voire deux fois par semaine, sans que cela soit justifié, et pratiquant parfois des tarifs prohibitifs. Les patients, en situation de vulnérabilité psychologique, sont réceptifs à toutes propositions apportant un soulagement immédiat à leur détresse. Ces pratiques peuvent avoir des conséquences dramatiques : retard de diagnostic, rupture dans la continuité des soins, isolement du patient du réseau de la médecine conventionnelle. On peut parler de « véritable emprise » et d’« abus de faiblesse » de la part de certains professionnels qu’on peut qualifier de « prédateurs. Le Défenseur des droits a ainsi rendu une décision qui a conduit la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins à condamner, en juin 2017, un médecin à une interdiction temporaire de l’exercice de la médecine de six mois.

L. R. : Nous menons un travail d’équipe et nous rencontrons bien sûr toutes les parties. Le Défenseur des droits est une autorité indépendante : ni juge, ni procureur, ni avocat.

Nos interventions font aussi appel à la pédagogie et permettent fréquemment de restaurer le dialogue avant que la situation ne dégénère en affrontement judiciaire. Des professionnels engagés cherchent de plus en plus à comprendre la genèse des situations de maltraitance et à décoder les situations à risques. Il existe une prise de conscience collective de ce phénomène qui est longtemps resté tabou.

Par rapport au secteur sanitaire, je dirais que nous sommes 15 ans à 20 ans en arrière, à l’époque où le retour d’expérience, avec la mise en place des revues de mortalité et de morbidité (3) (RMM), a permis une prise de conscience collective.

L. R. : Oui, la loi a confié cette mission au Défenseur des droits : notre rôle est d’aider l’ensemble des lanceurs d’alerte à s’orienter dans toutes les étapes de leur démarche, et de veiller à leur protection.

Un professionnel qui s’estimerait victime de mesures de rétorsion et de représailles suite à une alerte peut saisir le Défenseur des droits qui va l’orienter et le protéger. La procédure est très encadrée et très confidentielle.

L. R. : Il nous appartient, conformément à la loi organique, après analyse de la situation, de faire un signalement auprès du procureur si les faits dénoncés relèvent d’une qualification pénale. Si l’affaire est déjà entre les mains de la justice, nous demandons au procureur l’autorisation d’instruire.

Notre mode de fonctionnement est le suivant : le pôle « droit des malades et dépendance » mène une analyse approfondie avec une équipe pluridisciplinaire composée de juristes et de professionnels de santé. En fonction des résultats de cette analyse, nous définissons les modalités d’intervention les plus appropriées par rapport à la situation. Le Défenseur des droits est habilité à recueillir, sur les faits portés à sa connaissance, toute information ou pièce qui lui paraît nécessaire, sans que leur caractère secret ou confidentiel puisse lui être opposé. Si les circonstances l’exigent, le Défenseur des droits peut mettre en œuvre des moyens beaucoup plus contraignants : audition de la personne mise en cause, audition du réclamant, vérification sur place au sein de l’établissement, y compris de manière inopinée. Nous pouvons ensuite formaliser des recommandations générales ou individuelles, recommander l’engagement de poursuites disciplinaires d’un agent, recommander la modification d’une pratique, et présenter des observations devant des juridictions judiciaires et administratives.

Face à un vide juridique, nous pouvons également faire une proposition de réforme de la loi. Par exemple, l’attention du Défenseur des droits a été appelée par les proches de personnes décédées porteuses d’un micropacemaker. Leurs proches ne pouvaient ni les inhumer ni procéder à des crémations à cause d’une source radioactive présente dans le matériel implanté qui pouvait polluer les sols ou endommager l’équipement de crémation. Ces personnes se sont retrouvées dans une situation kafkaïenne, obligées de solliciter l’autorisation du maire ou du préfet, aucune équipe médicale ne voulant mobiliser une salle opératoire une demi-journée afin de retirer ces pacemakers. Les situations individuelles ont pu se résoudre localement mais une réforme de fond est apparue nécessaire pour mettre en adéquation la réglementation avec ces innovations médicales majeures.

Après avoir saisi la ministre des Affaires sociales et de la Santé et le ministre de l’Intérieur sur cette situation particulière, ces derniers se sont engagés auprès du Défenseur des droits à procéder à une réforme pour permettre d’exempter définitivement d’explantation les défunts porteurs de dispositifs médicaux figurant sur une liste fixée par arrêté.

L. R. : C’est souvent le cas, plusieurs dossiers de ce type sont en cours d’instruction. Il arrive que nous informions l’agence régionale de santé (ARS) d’une situation dont elle n’avait pas connaissance, et nous pouvons leur demander de procéder à une enquête et de nous tenir informés. Sur ce point-là, les contrôles des institutions par les ARS, relativement efficaces sur les manquements réglementaires ou matériels, sont encore insuffisants lorsqu’ils touchent à la relation humaine.

L. R. : Le Défenseur des droits a rendu un avis sur la maltraitance institutionnelle (4). Il émet une série de recommandations dans lesquelles il précise notamment qu’il faut améliorer la connaissance de ce phénomène multifactoriel : il est nécessaire d’avoir des données précises ; or il n’y a pas d’observatoire. Il s’agit aussi de renforcer la coordination des acteurs pour mieux répondre et traiter les situations de maltraitance signalées sur un territoire, notamment en termes d’anticipation et de qualification des signalements. Par ailleurs, il est indispensable de réajuster les moyens humains et financiers pour améliorer la prise en charge des soins dans les EHPAD, en favorisant par exemple la télémédecine afin d’éviter des hospitalisations « inutiles » et de faire face au problème de désertification médicale de certains territoires.

La loi d’adaptation au vieillissement, qui a mis en place le signalement obligatoire des situations de maltraitance, a un impact positif sur la prévention, mais il faut continuer à promouvoir l’identification et la compréhension des situations de maltraitance tout en développant des programmes de bientraitance et d’accompagnement des professionnels. Le signalement a une dimension morale et est attaché à la notion de « faute », qui entraîne la sanction du personnel incriminé. Il faut certes sanctionner les maltraitances mais cela ne doit pas nous dispenser d’une réflexion commune dans les équipes pour analyser ces situations, comprendre ce qui s’est passé et décider des mesures correctives et préventives : de tels retours d’expérience permettront de tirer des enseignements utiles et d’éviter la reproduction de mauvaises pratiques. Dans toute situation de maltraitance, la peur et la répression ne doivent pas dominer les débats ni entraver la transparence de la concertation. Il ne faut pas que la peur du signalement engendre la clandestinité, une communication partielle ou tronquée, une non-communication. L’absence de transparence, le défaut d’information et le mensonge sont trois pourvoyeurs de conflits.

Beaucoup d’acteurs du soin et de l’accompagnement ne se parlent pas forcément : clarifier les rôles et la coordination des partenaires demeure indispensable. Un atout important serait d’instaurer la culture de médiation telle qu’elle existe dans le secteur sanitaire. Le Défenseur des droits déplore la quasi-inexistence de structures de médiation et plaide pour la mise en place d’un dispositif effectif de médiation pour régler les conflits au sein des établissements médico-sociaux : au détour de nos saisines, nous découvrons en effet que les personnes qualifiées sont rarement nommées, leurs compétences mal définies, et que les conseils de vie sociale (CVS) ne fonctionnent pas dans certains établissements. Contrairement à une décision de justice qui peut engendrer une frustration de la part de l’une des parties, la médiation responsabilise et permet la compréhension des fragilités individuelles. Elle donne une dimension humaine à l’échange, redonne de l’espérance et remet du lien social là où il avait disparu et doit permettre de revoir les pratiques.

Enfin, il est temps d’améliorer le dispositif d’évaluation de la qualité dans le secteur médico-social et mettre à disposition du grand public des informations qualitatives sur les différents établissements. La publication d’indicateurs permettra aussi de mobiliser les professionnels autour de la démarche qualité et la notion de « bientraitance ».

L. R. : Il y a des choses à améliorer. Par exemple, bien que le signalement soit devenu obligatoire, le non-signalement n’est jamais sanctionné. Encore aujourd’hui des directeurs d’établissement nous disent ne pas être au courant lorsque nous leur rapportons des événements très factuels qui nous ont été signalés et qui mettent en danger la sécurité du résident.