INTRODUCTION

Le recours à l’isolement et à la contention reste très élevé à l’hôpital (hôpitaux généraux et psychiatrie) et dans les Ehpad, selon un rapport de la Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l’amélioration des pratiques et des organisations en santé, publié le 1^er mars 201 : « Ce constat émane d’une enquête effectuée en 2016, dans le cadre d’une campagne de mobilisation des professionnels de santé (sociaux et médico-sociaux), sur les questions éthiques que soulèvent ces mesures. Au-delà d’une évaluation des pratiques, il s’agissait d’engager une réelle réflexion pour limiter l’usage des mesures de contraintes physiques. L’enquête a été mise en œuvre par cinq structures régionales d’appui (SRA), membres de la Forap, et a concerné au total 172 établissements. Plus de 10 000 professionnels ont répondu au questionnaire en ligne. Les résultats ont été rendus par établissement et une analyse interrégionale permet à chacun d’eux de se situer. 60 % des structures répondantes sont des établissements publics et 73 % ont moins de 300 lits (1) ».

Parmi les structures qui ont répondu à l’enquête, seuls 6,4 % des établissements déclarent n’avoir pratiqué aucune mesure de contention ou d’isolement au cours du dernier trimestre.

Les secteurs déclarant la plus grande fréquence de recours à des mesures de contention (11 fois et plus) durant le dernier trimestre étaient par ordre décroissant la psychiatrie (42,6 %), la MCO (37,6 %), le médico-social (30,8 %) et les soins de longue durée pour personnes âgées (SLD) (30,3 %) – « Tous établissements confondus, seuls 55 % des répondants déclaraient disposer d’une politique de limitation du recours à ces mesures. Près de 77 % d’entre eux cependant proposent des formations pour réduire le recours aux contraintes physiques – Le motif le plus souvent évoqué pour la mise sous contention était le « risque de chute » (74,8 %) et pour l’isolement les « troubles du comportement » (72,6 %). (2) »

Pour améliorer les pratiques, la Forap propose de mettre en œuvre des formations ou ateliers thématiques, des rencontres « à l’occasion desquelles toutes les alternatives possibles à ces mesures pourront être pensées, imaginées, et leurs freins et leviers identifiés, par l’ensemble des professionnels des établissements. »

L’Anaes caractérisait en octobre 2000 la contention physique passive par « l’utilisation de tout moyen, méthode, matériel ou vêtement qui empêche ou limite les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté (3) ».

Cette définition est intervenue dans un contexte de réflexion de la direction générale de la Santé qui, au vu des recours importants à la contention pour les personnes âgées, souhaitait un bilan de l’utilisation de ce type de pratiques qui portent atteinte aux droits fondamentaux des personnes et ce quel que soit leur âge. Dans un arrêt du 6 août 1997, la Cour de cassation avait d’ailleurs déjà confirmé la condamnation de deux gestionnaires d’une maison de retraite au sein de laquelle plus d’un tiers des résidents étaient soumis à des contentions systématiques de 18 h 30 au lendemain matin, associées à la fermeture à clé des dortoirs et à l’impossibilité d’aller aux toilettes. La Cour avait posé un attendu de référence : « Si les systèmes de contention ne sont pas interdits ni mentionnés dans la charte de la personne âgée dépendante, il faut comprendre par là qu’ils peuvent être nécessaires à titre individuel et temporaire pour éviter qu’une personne ne soit dangereuse pour elle-même ou pour autrui même s’il existe, si besoin est, des moyens pharmacologiques moins contraignants pour assurer la sécurité et la tranquillité des pensionnaires » (4).

L’Anaes distingue la contention active à visée rééducative de la contention passive.

En utilisant le terme « tout moyen » l’Anaes a-t-elle voulu inclure la contention chimique (administration forcée de médicaments visant à contrôler le comportement d’un patient) comme le font la plupart des pays européens ? Le débat n’est pas clos, le Comité européen de protection contre la torture a demandé son inclusion et la HAS n’a pas repris cette préconisation dans sa dernière recommandation.

À l’usage, on notera que l’utilisation de contention médicamenteuse fait l’objet du même suivi que la contention physique, que ce soit en matière de réflexion préalable, de prescription et de périodicité de réévaluation. En comparaison avec une contention passive, une contention chimique pourrait être un gage de sécurité et de mieux-être pour le résident. Elle serait parfois utilisée sans bénéfice pour le patient ou le résident, pour permettre de pacifier les services et alléger le travail des soignants.

En février 2017, la HAS a précisé la définition en détachant l’isolement, qui est le placement du patient dans un espace dont il ne peut sortir librement et qui est séparé des autres patients, dans un lieu dédié et adapté de la contention.

La HAS distingue :

• « contention physique (dite manuelle) : maintien ou immobilisation du patient en ayant recours à la force physique ;
• Contention mécanique : utilisation de tout moyen, méthode, matériel et vêtement empêchant ou limitant les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans un but de sécurité pour un patient dont le comportement présente un risque grave pour son intégrité ou celle d’autrui (5) ».

La HAS invite à une réflexion dans tous les lieux (et pas seulement en psychiatrie) où existe une pratique d’isolement et de contention (établissements de santé urgences, MCO, médico-social, USLD, etc.). Tout en soulignant le caractère exceptionnel et temporaire de toute mesure de contention, cette recommandation ouvre la possibilité et légitime de fait la contention en cas d’agressivité envers autrui. La violence doit être imminente ou immédiate, non maîtrisable et présenter un risque grave pour l’intégrité du patient ou celle d’autrui.

Si tous les textes indiquent que le seul but permettant de légitimer la contention en établissement médico-social ou de la rendre acceptable à défaut d’être acceptée est la sécurité de la personne ; dans les faits les établissements sont confrontés aux demandes des services qui sont en manque de personnel, des familles ou des proches qui n’ont pas toujours conscience des risques liés à la contention.