EN DROIT FRANÇAIS : LES APPORTS DE L’ANESM

Les textes sont ici transcrits (dans les encadrés) sans commentaires. Ils sont ensuite développés et illustrés dans les écrits suivants, d’inspiration juridique.

Dans le cadre sanitaire hospitalier, la loi de modernisation de notre système de santé fixe les conditions de la contention et de l’isolement :

Article L 3222-5-1 du code de la santé publique, créé par LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 72

→ L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin.

→ Un registre est tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé pour assurer des soins psychiatriques sans consentement en application du I de l’article L. 3222-1. Pour chaque mesure d’isolement ou de contention, ce registre mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillée. Le registre, qui peut être établi sous forme numérique, doit être présenté, sur leur demande, à la commission départementale des soins psychiatriques, au contrôleur général des Lieux de privation de liberté ou à ses délégués et aux parlementaires.

→ L’établissement établit annuellement un rapport rendant compte des pratiques d’admission en chambre d’isolement et de contention, la politique définie pour limiter le recours à ces pratiques et l’évaluation de sa mise en œuvre. Ce rapport est transmis pour avis à la commission des usagers prévue à l’article L. 1112-3 et au conseil de surveillance prévu à l’article L. 6143-1.

Dans le cadre médico-social, ce sont actuellement les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, publiées par L’ANESM, qui font référence (1). La question des « espaces de retrait et d’apaisement » est développée à quatre reprises dans les textes suivants :

• Conduites violentes dans les établissements accueillant des adolescents : prévention et réponses (2008) ;
• Pour un accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou autres troubles envahissants du développement (2010) ;
• Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent. (recommandation conjointe avec la HAS) (2012) ;
• Les comportements-problèmes au sein des établissements et services accueillant des enfants et adultes handicapés : prévention et réponses [3 Volets. C’est le volet 3 qui est consacré aux espaces de calme-retrait et d’apaisement] (2017).

Le principe de la liberté d’aller et venir est rappelé comme la règle. L’ANESM admet pourtant dans ses recommandations, dès 2008 (pour gérer la violence des adolescents), la possibilité d’avoir recours à des espaces dits d’apaisement, pour des durées, bien sûr limitées : « De façon exceptionnelle, il est nécessaire d’isoler temporairement celui qui commet un acte grave dans un lieu d’apaisement particulier » (2). Il ne s’agit pas de lieux d’exclusion puisqu’ils sont au-dedans de l’institution et qu’ils sont conçus dans le contexte d’une continuité de l’accompagnement. Il importe également de ne pas considérer ces moments d’isolement comme des sanctions. La sollicitude doit alors être prévalente.

Pour répondre aux « comportements-problèmes », plusieurs établissements ont recours à des espaces spécifiques dont les appellations sont diversifiées et renvoient à des types d’interventions spécifiques et comportementales : « salle de retour au calme » ou « espace de mise au calme » ; « salle d’apaisement » ; « salle d’hypostimulation » ; « lieux de retrait volontaire et d’apaisement » et « lieu d’isolement », « pièce d’apaisement », « espace de ressourcement », « salle time out ».

Ces lieux de calme-retrait et d’apaisement revêtent deux finalités :

• une vocation thérapeutique,
• et, à titre d’exception, sécuritaire lors de crises.

Toutefois, une utilisation du lieu décidée à des fins exclusivement sécuritaire, c’est-à-dire commandée avant tout par la nécessité de protéger la personne elle-même, les personnes accompagnées ou les salariés, sans réflexion intégrant un projet thérapeutique ou un projet d’accompagnement et sans approbation préalable reste possible. Elle est même parfois rendue obligatoire pour assurer la sécurité des usagers et des salariés, sous peine d’engager la responsabilité civile et/ou pénale de l’établissement.

Elle doit cependant rester une exception.

L’analyse de la littérature et le cadre juridique n’ont pas confirmé la nécessité d’opérer une distinction spécifique entre adultes handicapés et enfants handicapés. C’est pourquoi, les recommandations concerneront les personnes handicapées nécessitant dans le cadre de leur accompagnement le besoin de recours à ces lieux. La finalité des lieux de calme-retrait et d’apaisement doit avant tout permettre à la personne et à son environnement de ne pas se mettre en danger et de retrouver un état stable.

Liberté fondamentale, la liberté d’aller et venir ne constitue pas pour autant une liberté absolue et il est possible d’y apporter des restrictions tant que ces dernières poursuivent un but légitime (préservation de la santé et de la sécurité notamment), sont proportionnées et ne portent pas atteinte à la dignité humaine de la personne. La conciliation de la liberté d’aller et venir avec les principes de sécurité et de sûreté reste toutefois l’objet d’une appréciation au cas par cas, dépendant notamment de l’état de santé de la personne, de son comportement, de la gravité des risques, de la connaissance de cet état par l’établissement ou encore de la spécialité et des moyens de ce dernier. Aucune réponse uniforme ne saurait être préconisée : les établissements doivent toujours veiller à personnaliser les restrictions à la situation spécifique des personnes accueillies et les rendre explicites notamment pour la personne, les proches et les autorités de contrôle.

Les espaces de calme-retrait et d’apaisement ne sont pas nécessairement des pièces dédiées, bien qu’elles puissent l’être. Ils correspondent à des espaces repérés et identifiés au sein des établissements pouvant répondre à différentes fonctions (exclusive ou cumulative) :

• à visée préventive, il s’agit de permettre à la personne évoluant dans un environnement collectif de trouver un lieu pour se retirer du collectif, se mettre à l’écart ;
• à visée préventive, lorsque le professionnel repère des signes annonciateurs ou d’aggravation du « comportement-problème » ;
• en réponse à « la mise en danger », il s’agit alors de disposer d’un espace garantissant la sécurité de la personne ainsi que celle des personnes qui l’entourent (autres personnes accompagnées et professionnels).

Ces trois types de retrait correspondent à des stratégies éducatives de prévention. Elles nécessitent une surveillance pour le retrait qui est inhabituel.

Un autre type de retrait est en outre évoqué : le retrait correspondant à une stratégie de protection en cas de mise en danger :

Malgré le respect des interventions et les techniques d’apaisement mises en place en prévention, la situation peut s’aggraver. La mise en danger de la personne et/ou de son entourage, peut justifier que les professionnels procèdent à une mise à l’écart de la personne dans une pièce, un espace ou une zone. Dans ce cas de figure, il s’agit toutefois d’une mesure exceptionnelle dont la réalisation doit se justifier par des circonstances spécifiques (gravité du risque, urgence de la situation, danger imminent pour l’intégrité de la personne).

Bien qu’il n’existe aucune réglementation spécifique aux espaces de calme-retrait et d’apaisement, l’aménagement de ces derniers doit préserver la dignité d’autrui et répondre aux normes générales de sécurité.

En fonction des facteurs de risque identifiés pour chaque personne, être vigilant et contrôler les différentes fermetures : portes, fenêtres, placards et les installations des points d’eau. Veiller à ce que les objets et les meubles lourds susceptibles de représenter un danger (téléviseurs, écrans d’ordinateurs etc.) soient protégés et prévoir du mobilier et matériel tout à la fois contenant, solide et non contondant

Il est en outre nécessaire d’organiser une visite des espaces de calme-retrait et notamment une visite de l’espace de retrait dédié quand il existe (tracer cette visite, c’est-à-dire la noter, la dater et en décrire les modalités, les personnes présentes et les observations qui ont été faites).

Cette visite à mettre en place concerne tout d’abord : la personne, les proches, le CVS, les nouveaux professionnels, les stagiaires, etc.

Le recours à ces espaces doit s’inscrire comme une modalité individuelle (nécessitant l’évaluation des besoins, de l’état de santé de la personne etc.) et non comme une modalité générale de prévention ou de gestion des situations de crise. C’est pourquoi, le recours à ces espaces (de façon préventive ou en cas de mise en danger) doit être compris par les personnes et/ou leurs représentants légaux, leurs parents (quand il s’agit d’enfants), la personne exerçant une mesure de protection (famille, entourage, délégué mandataire, etc.) et recevoir leur adhésion de façon formalisée.

Mesure restrictive de la liberté d’aller et venir ou mesures de contrainte. Dans ces recommandations, le terme mesure restrictive de la liberté d’aller et venir est employé. Cette mesure limite la liberté de circuler de la personne et sa capacité d’action. Elle correspond au retrait d’une personne dans une pièce ou un espace/ une zone dont elle ne peut sortir librement.

Sur la finalité sécuritaire des espaces de calme-retrait et d’apaisement : toute personne s’abstenant volontairement d’apporter son aide à une personne en péril peut être pénalement poursuivie. Pour que l’infraction soit caractérisée, il faut que le péril :

• soit réel, c’est-à-dire que doit peser sur autrui une menace actuelle d’un dommage qui surviendra plus tard, peu importe que la potentialité crainte ne se réalise pas ;
• soit imminent et constant ;
• nécessite une intervention immédiate.

Par conséquent, la survenue d’une crise se caractérisant par l’adoption d’un comportement auto ou hétéro-agressif et entraînant une mise en danger de la personne et/ou de son entourage peut justifier que le personnel de l’établissement procède à sa mise à l’écart. Dans ce cas de figure, il s’agit toutefois de restrictions de fait dont la réalisation doit demeurer exceptionnelle et se justifier par des circonstances spécifiques (gravité du risque, urgence de la situation) qui seront vérifiées a posteriori par le juge en cas de litige.

Toute utilisation des espaces de calme-retrait et d’apaisement n’ayant reçu aucun consentement préalable de la personne et/ou de son représentant légal doit rester une exception, « une mesure de dernier recours », tant pour la personne que pour l’établissement.