Pour mieux comprendre ces dérives, il est possible de s’appuyer sur une analyse psychopathologique de l’institution. Je vous propose quelques hypothèses.
Première hypothèse, il y a des institutions névrosées. Les personnels n’ont pas su résoudre les conflits internes, inhérents à toute structure. Dans les institutions qui travaillent ces difficultés naturelles (comme pour l’électricité, la tension née des différences de potentiels, est source d’énergie), un équilibre se renouvelle sans cesse, assurant la marche du processus de soins et d’accompagnement. Mais, lorsque la névrose fait souffrir, aucune issue n’a été trouvée, les conflits demeurent, insidieusement installés entre les lignes des pensées et des actes. Dans ces cas-là, la dynamique de la vie est occultée, niée, étouffée. Il ne reste que le formel, le rituel, interdisant l’émergence de la satisfaction car celle-ci laisserait une place à la spontanéité, source de culpabilité et menace de sanction. La solution de cette souffrance est dans le symptôme qui traduit dans la rigidité, l’interdit de la satisfaction, l’intransigeance de la règle, l’angoisse et la culpabilité. Il vaut mieux alors, pour éviter le drame, se cantonner à des formules étriquées (les protocoles, les règles de la bientraitance) qui n’engagent à rien et évitent le risque de la découverte. Le plaisir est banni de tels projets. Le conformisme, et les procédures s’imposent, avec leurs corollaires l’insatisfaction, la rigidité, la morosité, masqués derrière la mise en scène de vitrines comme dans les manifestations de l’hystérie : « Voyez comme nous sommes parfaits, sans faille, conformes strictement aux attentes sociales ou aux fantasmes de ces attentes ». Nous connaissons tous de telles institutions qui soignent le décor, les apparences, la journée « portes ouvertes » annuelle pour laquelle on prépare bibelots et gâteaux, mais au sein desquelles il ne se passe pas grand-chose le reste de l’année.
Un autre symptôme de la névrose, c’est la fuite en avant. Là, les projets sont des outils privilégiés. Peut-être même ont-ils été inventés par des névropathes uniquement pour servir d’exutoire à leurs angoisses de vivre. Quoi de mieux en effet qu’un projet pour ne s’alimenter que de chimères ? Cela me fait penser à un patient qui, en pleine activité, passe son temps à questionner sur celle du lendemain. La phobie du quotidien trouve ici son terrain de prédilection, en permettant de s’investir dans le rêve du lendemain plutôt que de vivre aujourd’hui.
Deuxième hypothèse : il y a des institutions psychotiques. Celles-là sont en kit, comme certains meubles suédois : toutes les boîtes y sont, mais tout est mélangé et c’est à l’acheteur de les rendre cohérents. Mais ici, les clients sont eux-mêmes éclatés, décontenancés, sans limites et parfois déficients, ce qui n’arrange rien pour comprendre le mode d’emploi qui d’ailleurs est en langue suédoise. De plus, ces projets sont déconnectés du réel comme les morceaux d’un puzzle flottant dans l’espace ARSien (là où vivent les ARS (1)). Les institutions psychotiques ne sont pas situées, ne possèdent pas de référence, ni au temps, ni à l’espace, ni à aucune assise théorique, ni à aucun guide qui puisse contribuer à la solidité de la pensée. Ils sont en proie au délire parfois mégalomaniaque qui les installe dans l’illusion de la toute-puissance où tout est possible, même le zéro défaut du mythe de la qualité absolue. Ils peuvent également subir les assauts d’hallucinations, surtout auditives : ils entendent les voix des sirènes qui les emmenèrent s’échouer sur les récifs de l’utopie.
Les institutions psychotiques cultivent l’illusion de la toute-puissance, de la perfection sans jamais laisser à désirer.
Les institutions psychotiques confondent le réel (ce que l’on voit, ce que l’on montre), l’imaginaire (ce que l’on fantasme et projette), la sémiotique (ce qui fait signe, qui véhicule du sens) et le symbolique (ce que l’on dit par le langage, par essence codifié). La soupe mixée de ces ingrédients insolubles tourne vite à l’aigre. Il importe par exemple de préciser si telle activité est pédagogique, de loisir, éducative et/ou thérapeutique, afin d’éviter la confusion des genres. Il convient de se demander comment telle activité est repérée par les soignants et les patients et si ces repères sont congruents dans ce qu’ils en perçoivent (le réel), ce qu’ils en fantasment (l’imaginaire), ce qu’ils en comprennent (la sémiotique) et ce qu’ils en disent (le symbolique). La psychose ronge ainsi les institutions qui « croient » qu’il suffit de dire pour faire, de montrer un beau visage bien maquillé pour être bon, de faire des projets pour qu’ils se réalisent.
Nous allons les sauver ces pauvres déficients et, bien sûr, les débarrasser de leurs familles pathogènes comme au bon vieux temps où l’on pensait qu’il y avait des mauvaises mères, responsables de tous les maux de leur enfant. Il est vrai que certaines familles sont effectivement complexes et qu’il est difficile de travailler avec celles-là. Mais il importe de se défier là aussi des contre-transferts trop négatifs et donc délétères qui renforcent le mauvais chez une mère qui aurait pu être « suffisamment bonne ».
L’institution psychotique met en doute les faits (même « c’est un fait, les faits sont têtus », Lénine en 1917, confirmant l’efficacité du soulèvement paysan dans sa lettre aux militants), mais ne doute de rien lorsqu’il s’agit d’affirmer qu’elle détient la vérité. Autrement dit, l’institution psychotique ne se soucie pas de phénoménologie, privilégiant la foi en elle-même, quitte à tordre le cou à l’observation pour lui préférer l’idéologie. Je me souviens de Pascal dont tout le monde (psychiatre compris) reconnaissait que le diagnostic de psychose posé plusieurs années au préalable était erroné, mais qui recevait toujours deux fois par mois « sa » piqûre de neuroleptique « retard » (« parce que même s’il n’est plus psychotique, il l’a été » (un psychiatre) et celle d’androlone (pour avoir, un jour, disait-on, « coincé » un autre résident dans un recoin). « Tu sais » m’expliquait une « collègue » (j’ai mis des guillemets), lorsque j’avais osé remettre en question cette prescription, il est quand même assez « porté sur la chose », il faut se méfier. L’autre jour j’avais une jupe courte et des bas résille. Il regardait avec beaucoup d’insistance. » Je songe depuis à me faire traiter, mais je ne m’y résous pas. L’été est pour moi une saison particulièrement difficile à ce titre. Les réflexions furent sans effet autre que de sortir du dossier les écrits en ce sens (que j’avais rédigés) car cela « remettait trop en cause le travail de l’équipe en place » (sic !). Rien ne fut modifié ni du traitement ni de la prise en charge. Voilà le signe d’une institution psychotique (que j’ai quittée non sans avoir dénoncé ces maltraitances), qui ne peut se résoudre à considérer les faits s’ils sont en dissonance avec ses certitudes, qui ne peut accepter le mouvement, le questionnement, la reconsidération des acquis sécurisants, attitude toute puissante éminemment dommageable aux patients.
On croise aussi des institutions perverses. Sous couvert de bientraitance, ou de bienfaisance, les sujets deviennent des objets de soins, soumis à la tentative de maîtrise et de contrôle sur ceux qui deviennent les objets de leur projet. Cette perspective est d’autant plus perverse effectivement que ledit projet est enveloppé dans un discours bien-pensant, bienveillant, dynamique, habillé de jolis mots dans de belles phrases : la perversion réside dans cette dualité paradoxale qui, par le jeu de la séduction, transperce l’autodétermination de l’autre pour mieux l’assujettir à notre propre représentation jouissante. Gare aux bons sentiments ! Gare à la volonté de réduire l’autre à notre désir, à notre image, à notre représentation, à nos valeurs, « pour son bien », évidemment. Nous sommes de fait dans une relation dominant-dominé, sachant-ignorant, sain-souffrant, référent-dépendant, normal-déviant. Notre empreinte judéo-chrétienne frappe alors l’autre du sceau de la faute, de la nécessité du « traitement moral de la folie » comme le disait déjà Philippe Pinel dès 1795, pour sauver l’autre, ce qui nous place en position de réparateur, de souverain, et parfois de dieu rédempteur. Il est si facile de prendre plaisir dans cette position. Il importe alors d’interroger notre responsabilité du coté de notre défiance à l’encontre de la toute-puissance dont les atours nous séduisent tant, que l’on a hâte de les lui ôter pour se fondre à elle dans l’orgasme socio-éducatif.
La GSC, une autre forme de maladie des institutions
Mais, les institutions ne sont pas menacées que par les pathologies psychiques. Une autre forme de maladie les tourmente. Celle-ci est infectieuse et épidémique. Beaucoup sont déjà atteintes. Il s’agit de la gestionite spasmodique chronique (GSC).
C’est même toute la société qui est contaminée comme le démontre le sociologue Vincent de Gauléjac (2) : la gestion n’est pas qu’une technique, elle est désormais une idéologie de la compétition généralisée au service du pouvoir managérial. Dans cette synthèse, l’auteur recense l’ensemble des méfaits d’une telle mutation : au-delà des souffrances individuelles, il fait découvrir comment l’ensemble des sphères d’activité et de vie est colonisé par cette idéologie gestionnaire. « Le langage de l’insignifiance qui recouvre la complexité par l’évidence, neutralise les contradictions par le positivisme, éradique les conflits d’intérêts par l’affirmation de valeurs qui se veulent universelles. Le passé est oublié, le présent dévalorisé. Seul compte l’exaltation de l’avenir : toujours plus haut, toujours mieux, dans une progression sans contradiction où a disparu toute erreur, toute faute, toute imperfection et toute impureté, dans un monde où tout désir doit être satisfait et tout manque supprimé. Second fondement d’une tentative de légitimation : des instruments qui semblent apporter de la transparence là où règne l’arbitraire, de l’objectivité là où domine la contradiction et enfin de la sécurité dans un monde instable et menaçant, mais qui ne relèvent que du syndrome de la quantophrénie. Les considérations comptables et financières l’emportent aujourd’hui sur les considérations humaines et sociales. Ce n’est ni une malédiction, ni une fatalité, mais un choix de société. »
Quant aux institutions, « trop de gestion tue le social » dénonce à son tour Michel Chauvière, cet autre sociologue qui consacre ses recherches aux questions du social et du médico-social. Il dénonce (3) la promotion d’une « hypergestion » dans les structures spécialisées dans l’intervention sociale et médico-sociale ; « l’intériorisation et l’adoption d’un langage gestionnaire, concurrentiel et financier » qu’il nomme la « chalandisation » pour ne pas céder à l’anglicisme « merchandising », au risque fréquent d’y perdre son âme, son essence et son sens. Le signe paradigmatique de ce glissement est peut-être, précise-t-il entre autres, « dans le vocabulaire même, qui a glissé de la personne (à prendre en compte/en charge) à l’usager (doté de droits/à satisfaire ». Beaucoup d’institutions deviennent ainsi de super centres de loisirs, des « Club Med » du handicap et de la déficience : la loi 2002-02, (4) ou plutôt l’interprétation qui en est faite, consacre l’idée de la recherche exclusive du bien-être de l’usager, consommateur de prestations se devant d’être agréables, lesquelles ne peuvent être proposées qu’après accord explicite du bénéficiaire et de ses ayants droit (familles et mandataires judiciaires). Qui plus est, le service rendu est conditionné par le résultat en termes de satisfaction, principe assorti d’une obligation d’évaluation positive. Les termes du contrat de séjour en stipulent les conditions. Cette contrainte implicite occulte la dimension du soin. En effet, la démarche de soin ne s’appuie pas nécessairement sur l’agrément, voire s’en dégage parfois nettement (exemple dentiste).
PPRC, quatre lettres contre la performance
Michel Chauvière observe également que la soumission au code des marchés publics (imposée par la loi organique relative aux lois de finances - LOLF) (5), en lieu et place de l’application du régime de la subvention ou de la convention, introduit désormais une concurrence effrénée entre les opérateurs de l’action sociale, les contraignant à raisonner suivant des critères dont on peut interroger la pertinence dans le registre du social : efficience et culture de résultats tangibles (quantitatifs donc...).
Les comptables, les « qualiticiens » se sont emparés de l’évaluation pour la mettre au service de cette idéologie de la compétition, référencée aux normes technocratiques, alors qu’elle pourrait être un outil de régulation des synergies communautaires, institutionnelles et cliniques. L’évaluation peut et devrait être au service de la clinique alors qu’hélas elle se met au service de la performance.
Il s’agit de se méfier de cette pensée de la performance, avec ses principes et ses recommandations « clés en mains » qu’il suffirait de mettre en application pour que tout aille bien. Cette facilité pervertit la dimension créative de la pensée et de l’acte qui conditionne pourtant le travail de soins éducatif, pédagogique et thérapeutique. Toutes ces pathologies ont un point commun : l’annihilation de la pensée, supplantée par l’acte (l’activisme), à l’instar de ce qui se passe dans l’autisme ou, comme le décrit Meltzer, (6) la sensorialité exacerbée vise à éviter le surgissement de l’environnement et des questions qu’il pose.
Une institution saine serait donc une institution qui accepte de penser. De penser le présent, lorsque le temps actuel prend toute sa place et donne vie à l’espace : dans l’ici et le maintenant.
Pour cela il faut extirper le penser (thinking aurait dit Winnicott), la pensée actée, du « labyrinthe éducatif » selon une expression de mon ami Jean-François Gomez (7).
Les quatre principes
Le vaccin existe. Il suffit de se le procurer en puisant dans le réservoir de la clinique. La prescription indique la nécessité d’une consommation régulière en équipe. S’en priver relèverait de la non-assistance à personnes et à institution en danger. Il s’appelle le PPRC et quatre molécules entrent dans sa composition.
Penser
L’activité de penser est d’abord une activité intentionnelle qui permet de se dégager du sensoriel, de l’éprouvé, pour créer une présentation nouvelle de la réalité (re-présentation) en cherchant à en estimer les différents aspects. Ici, il s’agit de maintenir cette capacité de penser vivante pour faire face au risque de l’enlisement dans les sables mouvants du morbide et de la souffrance auxquels les professionnels sont confrontés. La formation, la lecture, éventuellement l’écriture y contribuent et favorisent la réflexion et l’idéation à partager.
Parler
On ne peut en effet aborder les difficiles questions qui se posent face à la souffrance, à la déficience, au handicap, à la pathologie, dans la solitude. Il faut pouvoir échanger, partager des idées dans la liberté de dire sans craindre d’être jugé. C’est l’une des fonctions dévolues aux réunions dites cliniques ou vont se décrire les faits vécus qui prennent alors valeur d’observations dans la confrontation avec les évocations et les postulats qu’ils suscitent chez les uns et les autres. Il est donc ici question de langage, certes, mais aussi d’élaboration de références théoriques et techniques cohérentes, de symbolique collective qui conduit aux rêveries qui leur donne sens. Quand on ne parle plus, il ne reste plus qu’à passer à l’acte. Et c’est souvent violent et désastreux. « Là où les humains ne supportent plus la parole, réapparaît le massacre. » Pierre Legendre, La fabrique de l’homme occidental.
Rêver
C’est le psychanalyste anglais Wilfred Bion qui explique (en dénommant « rêverie » ce processus) comment, en donnant sens aux difficultés innommables qui nous assaillent, on les détoxique, on les rend plus acceptables, ce qui permet de les affronter avec davantage de sérénité. Dans le cadre du travail auprès de personnes en grande difficulté et dont les comportements sont souvent imprévisibles et déconcertants, il est nécessaire de donner sens à ces symptômes. Il s’agit de proposer des hypothèses qui peuvent éventuellement paraître farfelues car elles s’appliquent le plus souvent à une logique pathologique qui n’obéit pas aux ressorts rationnels. Les ressources conceptuelles, les éprouvés contre-transférentiels, l’intuition alimentent ces rêveries qui conditionnent le maintien du plaisir de soigner, en évitant les pièges de la dépression autant que de la toute-puissance. En ce sens la réunion est le lieu où il faut rompre avec l’intelligence rationnelle, les références névrotiques de la « normopathie » et oser dire des conneries. Vous savez, comme le disait Tosquelles. C’est comme ça que l’on fait de la clinique déconiatrico-psychanalytique. Et c’est du sérieux ! On est jamais tant sérieux que lorsque l’on ne se prend pas au sérieux.
Créer
Il s’agit de promouvoir la dynamique créative telle que Winnicott en parle : ainsi, une institution d’accompagnement de personnes handicapées est un « lieu où se font des histoires », un espace transitionnel où s’échangent des actes, des fantasmes, des signes et des paroles. Cette fonction, à l’instar du jouer, rend possible l’inscription dans le réel tout en préservant l’identité et les aspirations personnelles du sujet. La théorie, ici encore, constitue un étayage solide si, comme l’affirmait déjà en 1979 Maud Mannoni (« La théorie comme fiction » Seuil), elle fonctionne en tant que fiction garantissant la créativité à l’œuvre et non pas en érigeant des doctrines qui cloisonnent. À cette condition elle est indispensable et, à l’instar de ce qu’est la libido pour l’action, elle constitue l’énergie qui inspire la réflexion : la théorie dégage alors cet espace de créativité, une aire de jeu, terrain ou s’exprime l’inventivité qui s’alimente à la fois du dehors et du dedans, de la réalité externe et du soi intime, du considéré objectif et du vécu subjectif, du possible à l’illusoire, du matériel à l’utopique.
Les règles
La prescription de ce vaccin est assortie de quelques règles prophylactiques, qui protègent l’institution de toute infection nosocomiale : les 4L de Fernand Oury, auxquels j’ajoute un cinquième : le lien. Il y a donc la loi (qui doit être précisée et rappelée si besoin), les limites (qui doivent être marquées et respectées en référence à la considération de l’autre et de son espace), les lieux (qui doivent exister en référence à leurs fonction et donc différenciés) et le langage (qui confère le sens symbolique et culturel à ces principes) et le lien qui constitue le tissage institutionnel intersubjectif qui noue les individus entre eux, à leur passé via les arcanes transférentielles qui se développent au sein de toute structure, familiale, sociétale et institutionnelle, au sens médico-social du terme.
Ainsi, s’engage un changement de point de vue sur le résident, qui d’usager (utilisateur de services) (re) devient patient (reconnu en tant que sujet souffrant), sollicitant notre adaptation à ses besoins pas forcément exprimés, à ses désirs plutôt que de nous limiter à une réponse illusoire à ses demandes, et acquiert ainsi un statut lui ouvrant la route vers la réduction des dites souffrances, nécessairement diagnostiquées, l’enrichissement de sa subjectivité, et davantage de liberté d’agir et de penser.
Une institution, c’est le lieu où peut se développer l’énergie opérante du présent, un présent signifiant car ancré dans l’histoire et tourné vers la perspective de l’avenir. Un présent ouvert à l’étonnement potentiel, susceptible de surgir au décours d’un événement, d’un symptôme ou d’une idée, perspective d’un avenir dégagé car inattendu. « Penser, c’est croire qu’on a le temps »( (8)). Le temps à prendre sur le faire, le temps à prendre pour observer, vivre, partager, écouter, répondre, contenir, suppléer, susciter, comprendre, pour parler (et écrire), pour rêver, pour créer et jouer, pour élaborer, pour penser, pour instituer enfin, c’est-à-dire donner sens à ce qui est.
(1)
Agence régionale de santé.
(2)
Vincent De Gauléjac, La société malade de la gestion, idéologie gestionnaire, pouvoir managérial et harcèlement social, Seuil, 2005.
(3)
Michel Chauvière, trop de gestion tue le social : essai sur une discrète chalandisation, La Découverte, Paris, 2010. op cité.
(4)
LOI n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, parue au JO le 03 janvier 2002.
(5)
Loi organique n° 2001-692 du 1 août 2001 relative aux lois de finances.
(6)
Donald Meltzer est un psychanalyste anglais d’origine américaine (1922-2004). Nous nous référons ici à son livre : Donald Meltzer, Exploration dans le monde de l’autisme, Payot, 2004.
(7)
Jean-François Gomez, Le labyrinthe éducatif, considérations inactuelles sur le travail éducatif dans les établissements spécialisés, PUG (Presses Universitaires de Grenoble), 2014.
(8)
Wladimir Granoff, Nouvelle revue de psychanalyse N° 25 Printemps 1982 « Le trouble de penser » Gallimard.