LES APPORTS DE FRANÇOISE DOLTO

La frustration, l’empêchement, que Dolto (1) désignait en termes de castration, est symboligène. C’est-à-dire qu’elle donne accès au registre humain suprême, celui du langage et de la culture. Les interdits sont incontournables pour que se construise la personne. Reste à évaluer la bonne mesure « entre le Scylla du laisser-faire et le Charybde du refuser » selon la formule de Freud (2). Si « l’enfant doit apprendre la domination sur les pulsions, lui donner la liberté de suivre sans restriction toutes ses impulsions est impossible » (3), encore faut-il préciser comment cette éducation doit se faire. Françoise Dolto nous apporte quelques précisions en ce domaine (4). Pour permettre l’accès à l’ordre symbolique, la distanciation pulsionnelle de la castration passe par le langage : l’interdit doit être un interdit : il ne s’agit pas de punir, mais de contribuer au progrès d’acculturation symbolique grâce à une parole entendue et partagée, se dégageant du seul corps à corps. En outre, cette avancée ne peut se faire que si celle ou celui qui pose la limite est lui-même respecté, dans le cadre de jeux transférentiels favorables. Le représentant de la loi étant manifestement lui-même soumis à ce qu’il transmet : « La verbalisation de l’interdit donné à telle visée de son désir, à condition qu’il sache bien que l’adulte est aussi marqué que lui par cet interdit, aide l’enfant à supporter l’épreuve, et la confiance demeure chez le sujet en son droit d’imaginer le but de ce désir que l’adulte a interdit. C’est donc par l’interdit que le sujet désirant est initié à la puissance de son désir, qui est une valeur, en même temps qu’il s’initie ainsi à la Loi, laquelle lui donne d’autres voies à l’identification des autres êtres humains, marqués, eux aussi, par la Loi » (5). Il faut enfin, suggère la psychanalyste, rester attentif aux risques de perversion qui guettent le détenteur du pouvoir, lequel se laisserait aller à satisfaire sa toute-puissance, à en jouir sans souci du sujet devenu objet de son sadisme, quand bien même cette dérive serait mue par l’inconscient : « une castration qui induit le désir de se satisfaire dans la souffrance, au lieu de se satisfaire dans le plaisir » (6)

Comment traduire en actes ces principes de référence qui constituent le canevas de pratiques suffisamment bonnes ? À l’instar des mères décrites ainsi par Winnicott (7), les actes mis en œuvre par une équipe, en ce qui concerne toute prise en charge, et spécifiquement la contention, ne sauraient être sans défaut, mais aptes à une empathie adaptée pour soutenir (holding), mobiliser (handling) et répondre aux besoins (object presenting) du patient, avec ni trop ni trop peu d’emprise, ni trop ni trop peu de compassion. Situation paradoxale s’il en est. N’exerçons-nous pas un des métiers impossibles (8), voire les trois en même temps ?

Pour difficiles qu’elles soient, ces professions peuvent néanmoins s’exercer dans une perspective d’« échouer un peu mieux », selon un aphorisme dû à Samuel Becket (9). Il est clair qu’isoler contre le gré du sujet, contenir un individu par enserrement, entraver la liberté de mouvements d’un homme ou d’une femme sont des actes qui objectivement sont ce que l’on pourrait légitimement (au sens juridique du mot) appeler des voies de faits, portant atteinte à la liberté, constituant donc des violences faites à autrui, lequel en tout cas le vit comme telles si elles n’ont à ses yeux pas de sens. Cependant, ces actes correspondent aussi, au sens clinique, à des indications ayant valeur thérapeutique, dont la finalité reste constructive. À trois conditions qui sont inscrites en filigrane dans les propos de Dolto (10), car cette pratique n’a pas de valeur en soi.

En premier lieu, la parole devrait être indissociable de l’acte humain en général, a fortiori du geste d’entrave, qui, sinon, s’exercerait hors du registre de l’humain et serait répréhensible sur le plan éthique. Sans son élucidation par le langage, toute action portant atteinte à la libre autonomie d’autrui est un passage à l’acte, entendu comme moyen impulsif non maîtrisé, réponse à l’angoisse d’anéantissement, survenant quand la tension résultant des éprouvés dérangeants, ressentis comme insupportables, ne parvient pas à être contrôlée, métabolisée et gérée avec la distance psychique nécessaire.

Le passage à l’acte marque l’échec du symbolique quand l’actal supplante et étouffe le verbal. Seule la parole permet la distance nécessaire avec l’agir. Au mieux, cette parole doit être partagée, mais au moins énoncée, ce qui suppose qu’elle soit élaborée, afin d’être entendue. Ce n’est en fait que si elle existe au moment de l’acte qu’elle pourra ensuite être reprise et comprise et s’inscrire dans un dialogue. Autrement dit, les mots donnent sens au geste et le qualifient (lui donne qualité autant qu’il le désigne et le définit). Non soutenu par les mots, l’acte désagréable ne laisserait que des traces péjoratives, serait vécu comme une maltraitance inacceptable, incompréhensible, ce qu’il serait de fait (11). Sans la parole, l’acte est un court-circuit du corps au corps, du corps à corps. Chacun sait que ce sont les courts-circuits qui provoquent des étincelles et qui font disjoncter. Faute de parole, la mise en chambre d’isolement (fut-elle appelée d’apaisement) est un délit. L’équipe qui le commettrait le ferait en réponse impulsive à son angoisse, alors qu’elle devrait le faire pour remplir sa mission d’aide et de soutien à celle ou celui qu’elle se doit parfois de limiter.

Dans une perspective soignante, l’intervention, qui plus est si elle est répressive, d’une personne en position d’autorité et de pouvoir, vis-à-vis d’une autre en situation d’infériorité de fait, ne se conçoit que dans le cadre d’une relation. Ceci implique qu’aucune contention ou mesure d’isolement ne peut être validée si elle n’est pas établie entre les acteurs une situation transférentielle, ce qui suppose un certain temps de partage, nécessaire à la connaissance réciproque. S’il en est autrement, le sujet dépendant est réduit à l’état de choses manipulée et peut donc se considérer (à juste titre me semble-t-il) comme une victime de la toute-puissance gratuite du dominant. C’est pourtant ce qui se passe trop souvent lors des mises en chambre d’isolement en hôpital psychiatrique, ou l’isolement intervient dès l’admission pour un patient sur deux, ce qui rend vain toute tentative d’élaboration réflexive et impossible le travail thérapeutique. Il ne s’agit pas d’analyser la dynamique du transfert (ce qui est le propre de la cure psychanalytique), mais de respecter ses rouages. Dans l’institution, le transfert s’inscrit avec les membres d’une équipe, dans le cadre d’une référence multiple, dite constellation par les tenants de la psychothérapie institutionnelle. Il s’agit donc d’en établir les conditions et de considérer les interactions, liens et rejets émotionnels comme une base du travail sur lequel il convient de s’appuyer pour gérer toutes les démarches de soin et de prise en charge et spécifiquement les mesures de contention et d’isolement, assignant à chacun des membres de l’équipe une place différente dans le dispositif, en fonction du statut affectif que lui attribue le patient : beaucoup sont « supposés savoir », présumés connaître les réponses aux questions que se pose le patient ; d’autres, ou les mêmes, mais de façon différenciée, vont devenir le support de projection de ses attaches ou récusations relationnelles. C’est à la condition de prise en compte de l’harmonie de ces statuts, ou chacun joue de son propre instrument, que la fonction contenante pourra s’instaurer, si nécessaire avec le passage par l’étape de la contention : nous y reviendrons.

La loi s’impose à tous et ne s’accommode d’aucune transgression. Il est question ici des lois qui conditionnent l’appartenance à la communauté humaine, celles qui constituent l’éthique et qui vont au-delà des textes juridiques, lesquels sont également à respecter par ailleurs. La loi possède un caractère universel et s’appuie sur l’égalité entre toutes et tous, en l’occurrence patients, résidents, personnels et dirigeants. Il est clair que si les uns dérogent à cet équilibre, c’est la loi elle-même qui perd toute son essence. Or, eu égard à la contention, si celle-ci est dictée par le pouvoir des uns sur les autres, par une hiérarchie pyramidale, celles et ceux qui occupent sa base la subissent et en deviennent donc les victimes. Leur révolte est légitime, au sens fondamental du mot. Au contraire, lorsque l’institution fonctionne en tant que structure, sur le principe d’égalité non hiérarchique, intégrant pour tous les contraintes nécessaires à la vie collective, elle devient une communauté thérapeutique solidaire, sur le modèle de la psychothérapie institutionnelle. Pour cela, elle établit un cadre auto-limitant, contenant, ne nécessitant le recours à la contention que lors d’épisodes aigus, exceptionnels, de très courte durée, et dont le sens implicite et explicite est partagé par patients et soignants, à l’exclusion donc de tout arbitraire.

L’exemple qui suit (vignette clinique tirée de mon expérience) illustre une telle situation favorable, ou l’on reconnaît le trépied sur lequel repose la possibilité d’une contention pertinente : la parole partagée, la prise en compte du transfert et la référence commune à la loi. Un diagnostic préalable permet de donner sens à l’indication d’intervention.

Nous sommes dans un foyer d’accueil médicalisé (FAM). Éric y est résident depuis quelques années. Il a une trentaine d’années et a été diagnostiqué « psychotique à expression déficitaire ». C’est un grand jeune homme (1,80 m), musclé, d’allure dégingandée et habituellement souriant, s’inscrivant le moins possible dans les activités qui lui sont proposées, mais bien inséré dans son groupe de vie, qu’il partage avec 14 autres bénéficiaires. Il est pourtant sujet à quelques crises d’angoisses, parfois circonstanciées (irruptions inopinées dans son environnement, événement inattendu.), parfois sans cause apparente que nous aurions pu repérer. Ces jaillissements se manifestent par des explosions clastiques qu’il est nécessaire de contenir afin de ne pas laisser Éric en proie à un vécu d’éclatement, faisant écho à sa problématique de morcellement. La protection de son environnement et des autres résidents renforce la nécessité d’intervention de ce type, mais c’est avant tout à Éric lui-même que s’adresse notre façon d’agir en ces circonstances. Au fil du temps, nous avons établi une sorte de protocole qui fonctionne bien aujourd’hui et qui semble convenir à Éric avec bénéfice : il est dans l’ensemble plus apaisé et les incidents explosifs se font plus rares. Lors de ces épisodes, nous enserrons Éric (il faut parfois être au moins deux face à sa puissance.) avec une bande de tissu constituée par deux draps pliés en trois et cousus dans leur longueur. Ainsi enveloppé, Éric est tenu, rassemblé, enveloppé sans aucune violence, mais fermement enserré, parfois debout, le plus souvent au sol, sur une couverture et quelques polochons. Il est ainsi dans l’impossibilité de s’agiter. Cette situation peut durer de longues minutes avant qu’Éric retrouve un calme suffisant pour passer à l’étape suivante. Les soignants (12), qu’il connaît bien et avec lesquels Éric est en relation effective et sécure par ailleurs, restent très près de lui, au contact physique, et lui parlent. Les paroles sont inspirées de méthodes de relaxation : « On respire calmement, ensemble. Écoute ma respiration. Tu (13) sens tes bras, tes jambes, tu te sens tout entier. » Ces mots sont étayés par une main posée sur la poitrine qui suit le mouvement de la respiration et des massages légers, à travers le drap, sur les parties du corps désignées. Peu à peu, Éric se calme effectivement. Nous l’accompagnons alors dans la « pièce d’hypostimulation » (14), un espace dédié, entièrement peint en bleu clair, du sol au plafond, moquetté et équipé d’une chaise légère mais confortable (type « fauteuil de jardin » en résine habillée de coussinets), d’un matelas et couette, également bleus. La porte possède un oculus (teinté en bleu lui aussi) par lequel nous pouvons observer Éric. Il y séjourne une heure ou deux, parfois davantage quand il s’y endort. À sa sortie, il bénéficie d’un entretien avec moi (psychologue clinicien de la structure) ou le psychiatre, accompagné par un membre de l’équipe éducative et soignante. Lors de cette rencontre, nous reprenons les circonstances de cet épisode et verbalisons les raisons de la mise en œuvre du protocole de contention et d’isolement. Nous soulignons sa nécessité, dans ces moments où Éric ne peut se contenir seul, ou il est « hors de lui », sans limite intériorisée, où il ne peut s’empêcher. Il nous appartient alors de sursoir à cette impossible maîtrise en lui procurant notre soutien, notre entour palliatif à son absence de bordure de soi.

Hors des moments de crise, cet espace hyposensoriel est proposé régulièrement à Éric, sous forme de cures de quelques mois, à raison d’une fois par semaine pendant cette période : accompagné d’un soignant, le résident passe une heure dans ce lieu aménagé, protégé de toute stimulation extérieure. Un dialogue peut alors s’instaurer, à voix basse, ou parfois c’est dans le silence, le repos, voire la somnolence que peuvent se dérouler ces séances. Elles sont instaurées à la suite d’indications cliniques par l’équipe, selon l’état observé d’Éric, quand son niveau d’angoisse apparaît plus important. Ce ne sont pas des mesures préventives, mais des séquences thérapeutiques : il s’agit, on le voit, d’une authentique prise en charge mise en œuvre pour la seule considération du patient, sans autre souci que son mieux-être et non pas motivées par les craintes, dans une intention sécuritaire ou le rejet des soignants.

A contrario, c’est trop souvent pourtant ce qui se passe en hôpital psychiatrique ou l’isolement est très fréquent au moment de l’admission, et souvent davantage utilisé en réponse à une situation estimée « à risque », sans véritable évaluation de ce risque, par le personnel, plutôt qu’en adéquation avec les impératifs thérapeutiques individuels et circonstanciés : c’est ce que souligne par exemple Dominique Friard, infirmier de secteur psychiatrique (15) : « La majorité des incidents agressifs sont traités médicalement (c’est-à-dire avec prise ou injection médicamenteuse) (16) et il existe certainement d’autres critères plus subjectifs qui incitent à utiliser l’isolement. L’examen des circonstances dans lesquelles s’effectue la mise en chambre d’isolement a conduit plusieurs chercheurs à déduire que les raisons de l’isolement relèvent souvent davantage du personnel et de facteurs environnementaux que des patients. [.] Il semble que la majorité des isolements soit effectuée à titre préventif, justifiés par une dangerosité potentielle qu’il est difficile de quantifier. [.] Il existerait une détermination arbitraire de la durée de l’isolement (en France, la durée moyenne de l’isolement est de trois à six jours, 25 % durent plus de six jours. Il m’a été donné d’observer, dans un secteur accueillant des personnes déficitaires, un jeune homme en situation d’isolement permanent depuis plusieurs mois.) soulevant des questions déplaisantes sur sa pratique potentielle en tant que sanction et donc attribuable à l’équipe ou au service plus qu’au comportement du patient. »

Dans ces conditions, il est clair que ces mesures sont purement coercitives et ne peuvent absolument pas être considérées comme un soin. C’en est même la perversion.

Il y a perversion quand l’action menée répond à la seule exigence de la pulsion, portant préjudice aux victimes de ceux qui commettent de tels agissements. C’est bien le cas lorsque la décision d’isolement est mue par la recherche exclusive du confort des « soignants », abusant de leur position de toute puissance, sous couvert de celle du chef de service. À leur bon plaisir donc ! D’autres perversions jettent le discrédit sur ce qui, de ce fait ne peut pas, en l’état, être appréhendé comme une prise en charge. La prolongation insensée des isolements au-delà de la crise en est une : l’isolement ne devrait jamais dépasser quelques heures au maximum. L’utilisation de la contention et/ou de l’isolement en tant que sanction en est une autre. Pourtant, « on peut affirmer que nombre d’isolements sont motivés par la volonté, plus ou moins assumée, de punir le patient, ou par l’idée de réduire l’anxiété de l’équipe, voire le manque de personnel », constate Dominique Friard (17).

Ce sont ces dérives qui sont condamnables. Là où le bât blesse, c’est que ces exactions deviennent coutumes systématisées et instaurent une situation de fait qui ne laisse aucune place (ou si peu) à la réflexion et à la remise en question. La règle qui instaure que ces mesures ne peuvent être mises en œuvre que sur prescription médicale (aujourd’hui simple « décision »), ne protège en rien les patients : pour autant qu’ils le soient, les psychiatres ne peuvent garantir être de suffisants garde-fous en la circonstance ! En aucun cas ils ne sauraient être caution de l’éthique. Le pouvoir médical n’est que supposé infaillible ! Aujourd’hui la loi de modernisation de notre système de santé (LMS) du 16 janvier 2016 (18) a donné un cadre juridique aux pratiques d’isolement et de contention, lesquelles doivent explicitement relever d’une décision de « dernier recours », limitées dans la durée, consignées dans un registre spécifique. Par ailleurs l’établissement doit établir un rapport annuel. Il n’est pas sûr que ces directives changent quelque chose, et en particulier, basées sur le contrôle, elles paraissent impropres à instaurer une véritable réflexion clinique. Elles tendent à protéger les individus, elles ne se préoccupent pas des besoins des patients.

Pourtant, depuis quelque temps, le sentiment de culpabilité des équipes se fait plus vif, les critiques se font plus pressantes, le regard social qui se manifeste par la voix d’associations de patients ou de familles stigmatise nombre de pratiques insupportables, les pouvoirs publics sont alertés (ce dont témoignent divers textes et la récente loi de 2016). Dès 2013, le député Denys Robillard déposait un rapport dénonçant l’accroissement du recours à la contention et à l’isolement en psychiatrie (19). Le rapport du contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) vient conforter ces critiques : ce document dresse une série de constats, dénonce les nombreuses atteintes aux droits des patients lors des mesures d’isolement et de contention et fait une série de recommandations, qui mettent en cause des pratiques délétères qui se sont systématisées. En outre, quelques rappels au droit et condamnations judiciaires pointent les abus ; plusieurs publications stigmatisent également ces méthodes dans leur forme actuelle. Ces divers éléments font émerger une certaine prise de conscience qui lève l’interdit de penser et laisse espérer des perspectives moins pernicieuses, plus positives et judicieuses. La clinique de la contenance en constitue le socle. Avant d’en détailler les principes et les axes, il convient d’abord de se pencher sur les données légales qui régissent désormais la contention et l’isolement.