La garantie d’un minimum de prestations

La garantie d’un minimum de prestations concerne soit l’accès à une complémentaire santé, soit l’accès à l’assurance pour les personnes présentant un risque aggravé de santé.

A. UNE AIDE A LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

[Code de la sécurité sociale, articles L. 863-1 à L. 863-7, R. 863-1 à R. 863-7 et D. 861-1 à D. 861-6]

Souvent, l’un des postes du budget que les personnes en difficulté ont tendance à supprimer est celui de la complémentaire santé. N’ayant pas les moyens financiers d’adhérer à une mutuelle, une compagnie d’assurances ou une institution de prévoyance, ces personnes ne peuvent faire face à leurs dépenses de santé et renoncent à se soigner. Afin d’éviter ce non-recours aux soins, l’État leur accorde, sous conditions, une aide financière pour acquérir, à un moindre coût, un contrat de couverture complémentaire santé.

Ainsi, ont droit à cette aide les personnes qui résident en France de manière stable et régulière et perçoivent des ressources n’excédant pas de 35 % le plafond de ressources de la CMU-C. Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois (1), le plafond de ressources variant selon le lieu de résidence (métropole ou DOM) et la composition du foyer. Les mineurs de 16 ans et certains étudiants peuvent aussi bénéficier de cette aide. L’assuré présente sa demande auprès de la caisse d’assurance maladie dont il dépend. La caisse doit répondre dans un délai de deux mois ; le défaut de réponse dans ce délai est considéré comme une acceptation de la demande. L’aide à la complémentaire santé donne droit à une attestation de droit à faire valoir auprès d’un organisme de protection complémentaire pour financer une partie de la cotisation annuelle. Le montant des droits est fonction de l’âge du bénéficiaire au 1^er janvier de l’année. Il est fixé à :

100 € pour les moins de 16 ans ;
200 € pour les 16 à 49 ans ;
350 € pour les 50 à 59 ans ;
550 € pour les plus de 60 ans.

L’aide ne peut excéder le montant de la cotisation ou de la prime.

Lors des consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’ACS permet d’être dispensé de l’avance des frais sur la partie prise en charge par l’assurance maladie. Elle ouvre également droit au bénéfice des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre du parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s’il pratique des honoraires libres (« secteur 2 »), sauf en cas d’exigence particulière de l’assuré (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée...). En pratique, la caisse d’assurance maladie adresse à l’assuré une attestation de tiers payant social valable dix-huit mois à compter de la date de son émission. Cette attestation, accompagnée de la carte vitale, doit être présentée au médecin pour que l’assuré puisse faire valoir ses droits (2).

B. UNE AIDE À L’ASSURANCE ET À L’EMPRUNT AU BÉNÉFICE DES PERSONNES PRÉSENTANT UN RISQUE AGGRAVÉ DE SANTÉ

Malgré l’importance du phénomène du surendettement des particuliers, l’accès de tous au crédit apparaît comme un enjeu sociétal : des consommateurs peuvent se retrouver, de fait, exclus du crédit en raison d’un refus d’assurance motivé par leur état de santé actuel ou passé. Un dispositif spécifique permet à des personnes présentant un risque qui les rendrait quasiment non assurables d’accéder à la garantie et donc au crédit.

I. Le cadre général

[Convention AERAS du 1^er février 2011 ; www.aeras-infos.fr]

Dès 1991, la convention sur l’assurabilité des personnes atteintes par le VIH, conclue entre les pouvoirs publics et les assureurs, a tenté d’atténuer les conséquences de ces refus d’assurer en permettant, notamment, l’accès à l’assurance décès des prêts immobiliers des personnes séropositives. Cette réponse partielle aux besoins des malades a permis d’envisager la mise en place d’une protection plus large et plus globale de toutes les personnes malades. C’est ainsi qu’en 2001 une convention sur l’accès à l’assurance et au crédit des personnes présentant un risque aggravé de santé (la convention Belorgey du 19 septembre 2001) a été signée entre les pouvoirs publics, les professionnels, les associations de consommateurs et les associations représentant les personnes malades ou handicapées, elle s’est substituée au texte de 1991 et a contribué à une meilleure prise en compte du phénomène.

Certaines lacunes se faisant jour, les partenaires de la convention ont négocié une nouvelle convention, « S’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé » (AERAS), signée en 2006 et entrée en vigueur le 7 janvier 2007.

La loi du 31 janvier 2007 sur l’accès au crédit des personnes présentant un risque aggravé de santé a consacré les principes de cette convention : l’article L. 1141-2 du code de la santé publique prévoit qu’une convention nationale doit être conclue entre les parties intéressées pour :

faciliter l’assurance des prêts demandés par les consommateurs qui présentent un risque de santé aggravé du fait, soit d’une maladie, soit d’un handicap ;
assurer la prise en compte par les prêteurs des garanties alternatives à l’assurance ;
définir les modalités d’information des demandeurs, d’instruction de leur dossier et de médiation en cas de litige.

La convention de 2006 a été rénovée et améliorée, notamment en septembre 2015 par un avenant instituant un « droit à l’oubli » (3).

II. La mise en œuvre

a. Le droit à l’oubli

À l’occasion d’une demande d’assurance, l’emprunteur peut ne pas déclarer un ancien cancer :

diagnostiqué avant ses 18 ans, si le protocole thérapeutique est terminé depuis cinq ans et qu’aucune rechute n’a été constatée ;
diagnostiqué après ses 18 ans, si le protocole thérapeutique est terminé depuis dix ans et qu’aucune rechute n’a été constatée.

Une liste de pathologies cancéreuses ou chroniques est également établie. Après des délais adaptés à chacune d’elles, elle permet une couverture assurantielle, sans surprime ni exclusion de garantie, ou dans des conditions proches des conditions standard. Ces délais courent à partir de la fin du protocole thérapeutique pour les pathologies cancéreuses ou des dates de référence pour d’autres types de pathologies.

b. L’accès au dispositif AERAS

Lors de la constitution du dossier de crédit, le candidat emprunteur doit souvent souscrire une assurance. C’est à ce stade que le risque aggravé de santé peut apparaître, entraînant la mise en œuvre du dispositif AERAS.

S’agissant des crédits immobiliers et des prêts professionnels, l’examen de la demande d’assurance se fait à trois niveaux consécutifs, en fonction des difficultés d’assurabilité. Le premier niveau est l’adhésion au contrat groupe standard affecté de ses exclusions relatives à l’âge, à la profession, à l’état de santé et aux sommes empruntées. En cas de refus d’assurance, le deuxième niveau est mis en œuvre. Il consiste à examiner le risque sur la base d’un questionnaire de santé détaillé et à envisager la couverture du risque moyennant une surprime. En cas d’échec, l’examen de troisième niveau est réalisé. Il met en œuvre le « pool des risques très aggravés » qui permet à un groupe d’assureurs et de réassureurs d’assurer, sous conditions, la garantie. Le risque est ainsi mutualisé au sein de la profession.

Selon la convention, sont éligibles à la prise en charge par le « pool des risques très aggravés », les crédits immobiliers et professionnels d’un montant inférieur ou égal à 320 000 € ainsi que les crédits à la consommation, sans questionnaire de santé, d’un montant inférieur ou égal à 17 000 € (pour un prêt inférieur ou égal à quatre ans au profit d’un emprunteur de moins de 50 ans). La convention met en place, sous conditions de ressources (4), un dispositif d’écrêtement des surprimes d’assurance : la prime ne peut représenter plus de 1,4 point du taux effectif global (TEG) de l’emprunt (contre 0,4 à 0,5 pour un assuré non AERAS). Enfin, pour faciliter l’établissement des demandes d’assurance, tous les prêteurs disposent d’un questionnaire de santé commun et doivent désigner un « référent AERAS ».

(1)

Sont prises en compte « l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contributions pour le remboursement de la dette sociale, de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer... y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et les revenus procurés par des capitaux lorsque ces revenus sont soumis à l’impôt sur le revenu » (C. sec. soc ; art. R. 861-4).

(2)

Par ailleurs, des avantages en matière de fourniture d’énergie sont liés au bénéfice de l’ACS (cf. infra, section 3, § 2).

(3)

Ce droit à l’oubli a été consacré par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (JORF du 27 janvier 2016). Son article 190 a créé l’article L. 1141-5 du code de la santé publique (al. 4 : « Dans tous les cas, le délai au-delà duquel aucune information médicale relative aux pathologies cancéreuses ne peut être recueillie par les organismes assureurs ne peut excéder dix ans après la date de fin du protocole thérapeutique ou, pour les pathologies cancéreuses survenues avant l’âge de 18 ans, cinq ans à compter de la fin du protocole thérapeutique. »

(4)

Les revenus doivent être inférieurs à 1 fois le plafond annuel de la sécurité sociale (PASS), si le nombre de parts du foyer fiscal est de 1 ; de 1,25 fois le PASS, si le nombre de parts du foyer du foyer fiscal est de 1,5 à 2,5 ; de 1,5 fois le PASS, si le nombre de parts du foyer est de 3 et plus.