Diverses questions concernent le dossier de l’usager ou dossier social. Est-il obligatoire ? Quel doit être son contenu ? La loi 2002-2 contient à la fois des dispositions générales sur le dossier mais également des dispositions spéciales applicables à certains établissements et services sociaux et médico-sociaux.
A. DISPOSITIONS GÉNÉRALES DE LA LOI DU 2 JANVIER 2002
La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale ne pose pas expressément une obligation générale de créer un dossier social pour chaque personne accueillie ou prise en charge. Toutefois, dans les faits, il est difficilement concevable d’assurer à chacun « une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité » (1) sans tracer celui-ci au travers d’un dossier. Par ailleurs, la loi 2002-2 impose aux établissements et services de garantir à la personne concernée non seulement l’accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge mais également la confidentialité de ces informations (2). Soulignons, que le droit à l’information ainsi reconnu englobe l’accès au dossier stricto sensu, mais également l’accès à tout type de document comme les cahiers de liaison, de transmission ou encore les courriers de toute nature concernant la personne.
En pratique, un dossier se compose de plusieurs parties pour lesquelles chaque établissement ou service dispose d’une liberté de création et de disposition.
On peut, en effet, distinguer à titre principal :
- le dossier administratif – état civil, situation juridique (tutelle, curatelle entre autres), coordonnées de la personne référente ou de confiance si elles existent, revenus, couverture sociale, autres informations diverses (culte pratiqué, existence d’un contrat obsèques, dernières volontés etc.) (3). Généralement, ce dossier contient également le « suivi de la facturation conservé au secrétariat » (4) ;
- le dossier médical – données psychosociales, antécédents médicaux, évaluation gérontologique, bilan biologique, transmissions et courriers des médecins, traitements, suivis particuliers, conclusions, fiche de transfert à remplir en cas d’hospitalisation (5) ;
- le dossier de soins infirmiers – « document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière » (6) ;
- le dossier aides-soignantes – « besoins fondamentaux et journaliers, selles, changes, événements de la journée » (7).
À noter : Les écrits des psychologues ont un caractère administratif (8), sauf s’ils sont réalisés sous la responsabilité d’un médecin. Dans ce cas, ils doivent intégrer le dossier médical (9).
En dehors de ces parties qui constituent le contenu minimal du dossier social et médico-social, chaque établissement est libre d’y ajouter d’autres parties (thérapeutique, pédagogique, professionnelle...). Peuvent également y être intégrées des parties accueillant les écrits, dessins ou toute autre production propre à la personne accueillie ou accompagnée.
Précisons que les pièces judiciaires concernant directement la personne (ordonnance, jugement, arrêt...) intègrent son dossier dès lors que l’ESMS est mandaté pour la mise en œuvre de la mesure (tutelle, assistance éducative...).
B. DISPOSITIONS SPÉCIALES DE LA LOI DU 2 JANVIER 2002
Le dossier social fait parfois l’objet de dispositions réglementaires concernant sa création ou encore la définition de son contenu.
I. Les enfants et adolescents présentant une déficience
Dans certaines hypothèses, le législateur impose qu’un dossier soit constitué. Il en précise même le contenu. Dans le champ de l’enfance accueillant des enfants ou adolescents présentant des déficiences intellectuelles (IME, Impro), motrices (IEM), polyhandicap, déficience auditive grave, visuelle grave ou cécité, les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), les services de soins et d’aide à domicile (SAAD) sont assujettis de droit à l’article D. 312-37 du code de l’action sociale et des familles (10).
Ce dernier précise que l’établissement ou le service constitue et conserve pour chaque enfant ou adolescent un dossier. Tout cela en respectant les droits qui régissent le secret professionnel et la conservation des documents. Le contenu du dossier est précisé puisqu’il doit contenir :
- « les résultats des examens et enquêtes qui ont motivé la décision d’orientation prise par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées ;
- une autorisation écrite des parents ou tuteurs permettant la mise en œuvre de traitements urgents qui peuvent être reconnus nécessaires par les médecins de l’établissement ;
- le projet individualisé d’accompagnement défini par l’établissement pour l’enfant ou l’adolescent avec le projet personnalisé de scolarisation notifié par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées constituant le volet scolaire ;
- le compte-rendu des réunions de synthèse et de l’équipe de suivi de la scolarisation consacrées à l’enfant ou l’adolescent ;
- le compte rendu régulier des acquisitions scolaires et de la formation professionnelle ;
- la décision et les motifs de la sortie établis par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées ainsi que, le cas échéant, l’orientation donnée aux enfants ou aux adolescents ;
- les informations dont dispose l’établissement sur le devenir du jeune pendant un délai de trois ans après la sortie définitive ;
- le compte rendu de la surveillance régulière du développement psychologique, cognitif et corporel de l’enfant et de l’adolescent ;
- les certificats médicaux et les résultats des examens cliniques et complémentaires pratiqués à l’intérieur ou à l’extérieur de l’établissement ou du service (11).
Le législateur précise également que le contenu et l’usage du dossier doivent être conformes à la législation en vigueur. Il s’agit en particulier de celle relative au respect de la vie privée (12) et du secret professionnel (13). Mais également, par renvoi, aux dispositions des articles L. 1111-7 et L. 1111-8 du code la santé publique relatives à l’information des usagers du système de santé et à l’expression de leur volonté.
II. Les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques
Les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) relèvent du décret du 6 janvier 2005, modifié par celui du 2 avril 2009 (14), codifié aux articles D. 312-59-1 à D. 312-59-18 du code de l’action sociale et des familles (CFAS). Selon les dispositions de l’article D. 312-59-1 du code de l’action sociale et des familles, les ITEP « accueillent les enfants, adolescents ou jeunes adultes qui présentent des difficultés psychologiques dont l’expression, notamment l’intensité des troubles du comportement, perturbent gravement la socialisation et l’accès aux apprentissages (...) ».
L’article D. 312-59-6 du même code indique que, pour chaque enfant, un dossier individuel renseigné et actualisé est ouvert. La finalité du dossier est de retracer l’évolution de la personne au cours de son accompagnement.
Son contenu est réglementé, il doit contenir :
- le projet personnalisé d’accompagnement (volets thérapeutique, éducatif et pédagogique) ;
- le projet personnalisé de scolarisation notifié par la CDAPH ;
- le dossier établit lors de l’admission ;
- les comptes-rendus de réunion ou d’intervention ;
- les autorisations écrites demandées aux parents ou au titulaire de l’autorité parentale ;
- les faits notables intervenus dans le cadre de l’accompagnement et les suites qui leur ont été données.
Par ailleurs, à l’issue de l’accompagnement, le dossier est complété par des informations permettant le suivi de la personne après sa sortie de l’établissement. « Avec l’accord des parents et l’avis du mineur, ou le consentement du seul enfant s’il est devenu majeur, l’école ou l’établissement scolaire d’origine est informé de son devenir (15). »
III. Les centres d’accueil familial spécialisé
Les centres d’accueil familial spécialisé sont régis par les dispositions des articles D. 312-41 à D. 312.54 du CASF. Les enfants et adolescents peuvent être hébergés dans des centres d’accueil familial spécialisé auprès de familles d’accueil agréées par le président du conseil départemental. Ces dernières ne peuvent recevoir plus de trois personnes.
L’article D. 312-49 du CASF précise que la direction du centre doit constituer, pour chacune des familles éducatrices, un dossier. Ce dernier indique notamment les possibilités d’accueil dont chaque famille dispose, les enfants ou adolescents reçus par elle, la durée de leur séjour et les incidents éventuels durant le placement.
À noter : Les familles d’accueil agréées sont soumises au secret professionnel dans les mêmes conditions que le personnel de l’établissement de rattachement (16).
IV. La pouponnière à caractère social
Les pouponnières à caractère social sont régies par les articles D. 312-123 à D. 312-152 du code de l’action sociale et des familles. Elles proposent un service de garde jour et nuit pour les enfants de moins de 3 ans accomplis qui ne peuvent ni rester dans de leur famille ni bénéficier d’un placement familial surveillé. L’état de santé de l’enfant ne doit pas nécessiter de soins médicaux.
L’article D. 312-137 du CASF prévoit que l’admission de l’enfant ne peut être prononcée sans que la direction ait reçu un dossier qui doit notamment comporter :
- l’état civil de l’enfant ;
- le carnet de santé de l’enfant avec la mention des vaccinations faites ou des contre-indications éventuelles ;
- un rapport détaillé donnant les précisions nécessaires sur les motifs de la demande d’admission et tous renseignements utiles sur la famille de l’enfant.
(1)
CASF, art. L. 311-3, 3°.
(2)
CASF, L. 311-3, 5°, 6°.
(3)
Guide pour les établissements sociaux et médico-sociaux, « Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée. Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité », préc., p. 31.
(4)
Ibid.
(5)
Ibid, p. 32. Il est possible également de se référer à l’article R. 1112-2 du code de la santé publique qui définit le contenu du dossier médical du patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
(6)
HAS, « Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé », juin 2003, p. 19.
(7)
Guide pour les établissements sociaux et médico-sociaux, « Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée. Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité », préc., p. 32.
(8)
Commission d’accès aux documents administratifs, avis n° 2005-1307 du 23 juin 2005 et n° 2000-1632 du 13 avril 2000.
(9)
Commission d’accès aux documents administratifs, avis n° 2002-2817, du 11 juillet 2002.
(10)
CASF, art. D. 312-82, D. 312-97, D. 312-110 et D. 312-122.
(11)
CASF, art. D. 312-37.
(12)
C. civ., art. 9.
(13)
C. civ., art. 226-13.
(14)
Décret n° 2009-378 du 2 avril 2009 relatif à la scolarisation des enfants, des adolescents et des jeunes adultes handicapés et à la coopération entre les établissements mentionnés à l’article L. 351-1 du code de l’éducation et les établissements et services médico-sociaux mentionnés aux 2° et 3° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, JORF n° 0080 du 4 avril 2009, p. 5 960.
(15)
CASF, art. D. 312-59-15, in fine.
(16)
CASF, art. D. 312-50.