La visite à domicile

Le référentiel est un guide pour les équipes médicosociales des départements en charge de l’instruction de l’APA et, le cas échéant, pour les professionnels auxquels le département a confié tout ou partie de cette instruction, dans l’évaluation multidimensionnelle de la situation et des besoins de la personne âgée qui sollicite la prestation ou une révision de celle-ci, et de ses proches aidants. Sur la base de ce référentiel, chaque département détermine « l’outil de recueil de données utilisé par l’équipe médico-sociale. Cet outil peut être complété notamment pour approfondir certaines dimensions ».

L’évaluation conduite par l’équipe médico-sociale peut être enrichie des éléments recueillis ou transmis par des partenaires, notamment le médecin traitant, les centres locaux d’information et de coordination gérontologique (CLIC), les gestionnaires de cas relevant de la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA) (cf. encadré, p. 42).

L’évaluation est globale et aborde différentes dimensions, qui portent notamment sur la réalisation par la personne des activités de la vie quotidienne, son environnement, son habitat, son entourage, les aides déjà mises en œuvre. Il doit être tenu compte tout au long de l’évaluation des souhaits et des projets de la personne. L’évaluateur doit s’attacher « à identifier les ressources et les potentialités de la personne qui devront être prises en compte pour l’élaboration du plan d’aide ».

L’ensemble des dimensions doit être abordé. Le ou les évaluateurs doivent adapter le déroulé de l’entretien, les dimensions à approfondir, l’ordre d’examen des items, et les formulations en fonction de la situation de chaque personne et de la nature et du contexte de la demande (première demande, demande de révision, renouvellement, urgence...).

Le référentiel comporte les dimensions suivantes :

• l’identité de la personne ;
• les éléments concernant l’organisation de l’évaluation, c’est-à-dire les modalités d’organisation de la visite à domicile. Sont notamment mentionnés les tiers rencontrés ou contactés, la personne référente désignée par la personne évaluée pour tout contact avec l’équipe médico-sociale ;
• les circonstances de la demande. Il s’agit d’identifier le fait générateur de la demande, d’évaluer le degré d’urgence et d’avoir des premières indications sur l’acceptation par la personne âgée de la mise en place d’aides ;
• l’expression de la personne (souhaits, projets...). Cette dimension permet de prendre en compte la parole de la personne âgée elle-même pour entendre ses souhaits, aspirations et projets, avant d’évaluer ses capacités et ses limitations. Si la personne n’est pas en capacité de s’exprimer, la personne de confiance, si elle en a désignée une, ou, le cas échéant, la personne présente lors de l’évaluation ou son représentant légal peut être son porte-parole ;
• l’environnement social de la personne, afin d’identifier le mode de vie de la personne âgée, ses relations sociales ou son isolement, et aussi d’identifier ses proches aidants, auxquels il pourra être proposé une évaluation de leurs situation et besoins ;
• la situation administrative et budgétaire. Cette dimension doit permettre à l’évaluateur d’avoir une vision complète de la situation administrative de la personne âgée. En particulier, si des difficultés sont identifiées ou des ouvertures de droits non faites, il est possible de proposer dans le plan d’aide une orientation vers un professionnel pouvant accompagner la personne dans ses démarches ;
• les aides actuelles. Sont recueillis les coordonnées et le détail des interventions de l’ensemble des aidants professionnels et non professionnels (entourage) au domicile de la personne ;
• l’environnement physique. L’objectif est, d’une part, de s’assurer que le logement est adapté aux limitations de la personne âgée, ainsi qu’à l’intervention des professionnels et, d’autre part, dans une logique de prévention, d’identifier les facteurs de risque notamment de chutes ;
• la réalisation des actes de la vie quotidienne évaluée sur la base de l’ensemble des activités figurant dans la grille nationale AGGIR, en utilisant le système de cotation qui figure à l’annexe 2-1 du code de l’action sociale et des familles (cf. supra, chapitre 1, section 3, § 2, A). En outre, des éléments sont également recueillis sur l’état de santé de la personne ;
• le volet de synthèse de la situation de la personne. Il permet à l’évaluateur, à partir des éléments recueillis tout au long de l’évaluation et au regard des souhaits et projets de la personne, d’analyser la situation, de repérer les points d’alerte et les éléments facilitateurs en vue d’identifier les besoins de la personne. Il sert de support à l’échange en équipe médico-sociale ;
• la situation et les besoins du ou des proche(s) aidant(s). Un ou plusieurs aidants intervenant auprès de la personne âgée peuvent faire l’objet de l’évaluation de leur situation et de leurs besoins.

L’objectif de l’évaluation est, d’une part, d’élaborer un plan d’aide pour compenser la perte d’autonomie de la personne et, d’autre part, le cas échéant, d’identifier toutes les aides utiles au soutien à domicile du bénéficiaire – y compris dans un objectif de prévention – ou au soutien de ses proches aidants, non prises en charge dans le cadre de l’APA attribuée (arrêté du 5 décembre 2016, NOR : AFSA1630411A). L’élaboration du plan d’aide est donc la dernière étape du référentiel (cf. infra, section 3).