Une obligation de poursuite

Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale, ainsi que les directeurs des organismes admis à encaisser des cotisations ou à servir des prestations au titre des régimes obligatoires de base sont tenus, lorsqu’ils ont connaissance d’informations ou de faits pouvant constituer une fraude, de faire procéder aux contrôles et aux enquêtes nécessaires (sur le contrôle de la condition de résidence prévue par les articles L. 114-10-1 à L. 114-10-3 du code de la sécurité sociale, cf. infra, chapitre 1, section 2, § 2, D).

L’organisme local d’assurance maladie informe, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré de la mise en œuvre de cette procédure.

Les agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, procèdent à toutes vérifications sur pièces et sur place portant sur l’exactitude des déclarations, attestations et justificatifs de toute nature fournis par les assurés sociaux en vue de bénéficier ou de faire bénéficier des prestations servies au titre des assurances maladie, maternité, accidents du travail, maladies professionnelles, invalidité, décès, de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat.

Les organismes d’assurance maladie doivent porter plainte en se constituant partie civile, lorsque la fraude constatée dépasse le seuil de huit fois le montant du plafond mensuel de la sécurité sociale applicable au moment des faits ou à la date du début de la fraude si elle s’est répétée.

Si l’organisme lésé ne porte pas plainte, les organismes nationaux peuvent agir, en son nom et pour son compte, à l’expiration d’un délai de un mois après une mise en demeure de ce dernier restée infructueuse. Les organismes nationaux peuvent aussi déposer plainte avec constitution de partie civile au nom et pour le compte d’un ou de plusieurs organismes de sécurité sociale s’ils ont reçu un mandat à cette fin.