Les pénalités financières en cas de fausse déclaration, d’abus ou de fraude

Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie adresse à la personne physique (ou morale) en cause une notification par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (2). Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne qu’elle dispose d’un délai de un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lors des auditions, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

A l’issue du délai de un mois à compter de la notification (cf. supra, I) ou après audition de la personne en cause, si elle intervient postérieurement à ce délai, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut :

• soit décider d’abandonner la procédure. Il en informe alors la personne dans les meilleurs délais ;
• soit, dans un délai de quinze jours :

  • prononcer un avertissement qui précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission (cf. infra, III). Toutefois, cette sanction ne peut être prononcée lorsque les faits visaient à obtenir ou à tenter de faire obtenir la protection complémentaire, le bénéfice du droit à la déduction dans le cadre de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’admission à l’aide médicale de l’Etat,
  • saisir la commission et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie. L’avis motivé de la commission porte notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptibles d’être appliquée. Il est rendu après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant accompagné éventuellement par un représentant du service du contrôle médical, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause.

La commission dispose d’un délai maximal de deux mois à compter de sa saisine pour adresser son avis au directeur de l’organisme local et à la personne concernée. Ce délai peut être augmenté de un mois au maximum si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai imparti, l’avis est réputé rendu.

A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut décider :

• soit d’abandonner la procédure. Il en informe la personne dans les meilleurs délais ;
• soit de la poursuivre. Il dispose alors d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification envoyée à la personne concernée (cf. supra, I) et le montant de la pénalité envisagée. S’il ne saisit pas le directeur de l’UNCAM dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’UNCAM ou son représentant dispose de un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si cet avis est défavorable, la procédure est abandonnée et le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis est favorable, la procédure se poursuit.

En cas d’avis favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dispose de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. La commission en est informée. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

La notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées. Elle indique que le débiteur dispose de deux mois, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours et, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser.