L’article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles liste les prestations prises en charge au titre de l’aide médicale de l’Etat. Les bénéficiaires ne sont pas soumis au parcours de soins coordonnés mis en place par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004. Ils ne sont donc pas tenus de désigner un médecin traitant.
A. LA LISTE DES PRESTATIONS
[Code de l’action sociale et des familles, article L. 251-2]
Sont pris en charge par l’aide médicale de l’Etat :
- les frais de médecine générale et spéciale, les frais de soins et de prothèses dentaires, les frais pharmaceutiques et d’appareils, les frais d’analyses et d’examens de laboratoire, y compris les frais relatifs aux actes d’investigation individuels, les frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, les frais d’interventions chirurgicales nécessaires, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et les frais d’analyses et d’examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ;
- les frais de transport des personnes se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle médical ;
- les frais de soins et d’hospitalisation afférents à l’interruption volontaire de grossesse ;
- les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes de santé publique (C. santé. publ., art. L. 1411-2 et L. 1411-6), notamment les frais relatifs aux examens de dépistage et aux consultations de prévention ;
- les frais de vaccinations obligatoires (1) ;
- l’ensemble des frais pris en charge par l’assurance maternité, c’est-à-dire les frais médicaux, pharmaceutiques, d’analyses et d’examens de laboratoire, d’appareils et d’hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ainsi que les frais d’examens prénataux et postnataux obligatoires, les frais liés à l’examen médical du père et aux examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans ;
- le forfait journalier hospitalier.
(A noter)
L’article 57 de la loi de finances rectificative pour 2002 a instauré un ticket modérateur, c’est-à-dire une participation qui reste à la charge de l’assuré. L’application de cette disposition était toutefois subordonnée à la publication d’un décret qui devait préciser les différents taux de ce ticket modérateur (loi n° 2002-1576 du 30 décembre 2002, art. 57, JO du 31-12-02 ; CASF, art. L. 251-2, alinéa 6). Les associations réunies au sein de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) se sont fortement mobilisées contre cette disposition, qui pénalisait les sans-papiers, en en réclamant l’abrogation. Le décret d’application n’est jamais paru. Le ticket modérateur ne s’applique donc pas aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat.
B. LES PRESTATIONS EXCLUES
[Code de l’action sociale et des familles, articles L. 251-2 et R. 251-1]
Sont exclus de la prise en charge, sauf pour les mineurs :
- les frais relatifs aux cures thermales ;
- les actes techniques et les examens de biologie médicale spécifiques à l’assistance médicale à la procréation ainsi que les médicaments et produits nécessaires à la réalisation des actes et examens ;
- les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible et pour lesquels la participation de l’assuré est fixée à hauteur de 15 % par l’assurance maladie.
C. LES MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES
[Code de l’action sociale et des familles, article L. 251-2, alinéa 8]
Pour être pris en charge intégralement, le patient est tenu d’accepter la délivrance de médicaments génériques, sauf s’il s’agit de génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité, lorsqu’il existe des médicaments génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps, si le prescripteur a exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription.
D. LA DISPENSE D’AVANCE DE FRAIS
[Code de l’action sociale et des familles, article L. 251-2, alinéa 1]
La prise en charge des prestations par l’aide médicale de l’Etat s’effectue dans la limite des tarifs de responsabilité des organismes d’assurance maladie, avec dispense d’avance des frais. Le coût des éventuels dépassements d’honoraires ou de prestations supérieures au tarif de responsabilité sont à la charge du patient.
La lettre-réseau de la Caisse nationale d’assurance maladie du 30 janvier 2008 précise que l’obligation de dispense d’avance de frais « doit être rappelée chaque fois que nécessaire aux professionnels de santé et établissements de santé qui refuseraient de la mettre en œuvre ». Elle ajoute que lorsque le bénéficiaire de l’AME ou un tiers (administration ou association à vocation sociale) ont été contraints de faire l’avance des frais pour obtenir des soins ou des produits médicaux, la caisse peut, à titre dérogatoire, procéder à un remboursement des frais occasionnés. Les sommes avancées sont remboursées exclusivement sur le compte bancaire ou postal au nom du bénéficiaire ou du tiers dans les conditions mentionnées par l’article R. 362-1 du code de la sécurité sociale sur présentation d’une « autorisation de rembourser à une autre personne que l’assuré » et d’un relevé d’identité bancaire (lettre-réseau CNAMTS LR-DDO-22/2008 du 30 janvier 2008).
(A noter)
Les professionnels de santé et les établissements de santé indiquent sur les feuilles de soins ou les documents de facturation que la prestation a été effectuée au profit d’un bénéficiaire de l’aide médicale d’Etat et est assortie de la dispense d’avance des frais (décret n° 54-883 du 2 septembre 1954, art. 44-2 modifié).
La gestion de l’aide médicale de l’Etat
Les dépenses d’aide médicale sont prises en charge par l’Etat. Au titre de la délégation de l’Etat aux organismes d’assurance maladie, la compétence de l’Etat est déléguée à l’assurance maladie.
Les demandes en paiement des prestations fournies par les médecins, chirurgiens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, et autres collaborateurs de l’aide sociale doivent, sous peine de forclusion, être présentées dans un délai de deux ans à compter de l’acte générateur de la créance, à la caisse primaire d’assurance maladie.
Les demandes de paiement des prestations par les établissements de santé sont, sous peine de forclusion, présentées dans le délai de un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes, à compter de la date de réalisation de l’acte. Ce délai de un an s’applique pour les soins délivrés depuis le 1er janvier 2015 (loi n° 2014-1654 du 29 décembre 2014, art. 118, II, JO du 30-12-14). Il est de deux ans pour les soins délivrés avant cette date.
Lorsque les prestations ont pour objet la réparation d’un dommage ou d’une lésion imputable à un tiers, l’Etat peut poursuivre contre le tiers responsable le remboursement des prestations mises à sa charge.
[Code de l’action sociale et des familles, articles L. 253-2, L. 253-3 et L. 253-4]
(1)
Arrêté du 16 septembre 2004, NOR : SANS0423104A, JO du 23-09-04 modifié par arrêté du 27 octobre 2011, NOR : ETSS1128938A, JO du 15-11-11.