Il revient à la caisse primaire d’assurance maladie de prendre la décision d’admission ou non à l’aide médicale de l’Etat (AME), sauf lorsque l’AME est accordée à titre humanitaire.
A. L’AUTORITÉ COMPÉTENTE
[Code de l’action sociale et des familles, article L. 252-3 ; décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005, article 1 ; circulaire DGAS/DSS/DHOS n° 2005-407 du 27 septembre 2005, NOR : SANA0530416C]
I. Le cas général
Au titre de la délégation de l’Etat aux organismes d’assurance maladie, l’admission à l’aide médicale de l’Etat est prise par le directeur de la caisse d’assurance maladie dans le ressort de laquelle réside le demandeur ou, si ce dernier se trouve sans domicile fixe au moment de la demande, par la caisse d’assurance maladie dans le ressort de laquelle a eu lieu l’élection de domicile.
II. Les personnes ne résidant pas en France
L’admission à l’AME relève d’une décision individuelle prise par le ministre chargé de l’action sociale, lorsqu’elle concerne une personne, ne résidant pas en France, présente sur le territoire français. Le ministre peut accorder l’AME à la personne « dont l’état de santé le justifie », conformément à l’article L. 251-1, alinéa 4 du code de l’action sociale et des familles.
B. L’ADMISSION À L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT
[Code de l’action sociale et des familles, article L. 252-3 ; décret n° 54-883 du 2 septembre 1954, article 44-1 modifié en dernier lieu par le décret n° 2005-859 du 28 juillet 2005 ; décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005, articles 2 et 3 ; arrêté du 10 juillet 2009, NOR : SASS0916307A, JO du 28-07-09 ; circulaire DGAS/DSS/DHOS n° 2005-407 du 27 septembre 2005, NOR : SANA0530416C]
I. La date d’effet
L’admission à l’aide médicale de l’Etat est accordée pour une période de un an. La circulaire du 27 septembre 2005 indique que la décision d’admission est retirée rétroactivement s’il apparaît qu’elle a été obtenue par fraude.
La décision d’admission prend effet à la date du dépôt de la demande. Lorsque la demande a été déposée moins de trois mois après l’entrée en France, la décision prend effet le premier jour du quatrième mois.
Lorsque la date de délivrance des soins est antérieure à la date du dépôt de la demande, ces soins peuvent être pris en charge si, à la date à laquelle ils ont été délivrés, le demandeur résidait en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et si sa demande d’admission a été déposée avant l’expiration d’un délai de 30 jours à compter de la délivrance des soins. Les droits à l’AME sont alors ouverts rétroactivement.
II. Le titre d’admission
Les bénéficiaires de l’AME ne reçoivent pas de carte Vitale, mais un titre d’admission. Afin de permettre aux patients autant qu’aux professionnels de santé de disposer d’un document justifiant de façon incontestable de la couverture santé, ce titre d’admission comporte la photographie de chacun des bénéficiaires (demandeur et ayants droit). Il est remis en mains propres au demandeur. En cas d’empêchement, ces documents lui sont notifiés par la voie postale. Lorsque le bénéficiaire est hospitalisé dans un établissement de santé, une copie de ce document est adressée à l’établissement.
C. LE REJET DE LA DEMANDE
Selon l’article L. 231-1 du code des relations entre le public et l’administration, le silence gardé pendant deux mois par l’administration sur une demande vaut acceptation. Les articles L. 231-4 à L. 231-6 prévoient toutefois que des exceptions à ce principe peuvent être prévues. Ainsi, selon l’article L. 231-4, 3°, le silence gardé par l’administration pendant deux mois vaut décision de rejet si la demande présente un caractère financier sauf, en matière de sécurité sociale, dans les cas prévus par décret. L’AME n’étant visée par aucun décret, le silence gardé pendant plus de deux mois par la caisse primaire d’assurance maladie sur une demande d’aide médicale de l’Etat vaut décision de rejet ; il s’agit d’une décision implicite de refus. A l’expiration de ce délai de deux mois, le demandeur peut effectuer un recours administratif ou contentieux.
La caisse peut également prendre une décision explicite de refus dans ce délai de deux mois lorsqu’elle constate que la demande ne remplit pas les conditions posées par la réglementation. Sa décision de refus d’ouverture du droit à l’AME est motivée et doit comporter l’énoncé des considérations de droit et de fait qui la fondent.
La notification de la décision mentionne également le droit des intéressés de contester sa légalité et de demander sa révision en adressant, dans un délai de deux mois, une requête devant la commission départementale d’aide sociale.
Le contentieux de l’aide médicale de l’Etat
Le contentieux de l’aide médicale de l’Etat relève des juridictions d’aide sociale. Le recours devant la commission départementale d’aide sociale est exercé selon les règles de droit commun, dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision (cf. encadré p. 60).
(1)
Conseil d’Etat, 16 janvier 2004, n° 253769, consultable sur www.legifrance.gouv.fr
(2)
Conseil d’Etat, 12 février 2003, n° 249104, consultable sur www.legifrance.gouv.fr