Ses conditions d’octroi

Les conditions administratives d’attribution de l’aide au paiement d’une couverture complémentaire santé sont sensiblement les mêmes que celles qui sont requises pour l’attribution de la protection complémentaire en matière de santé.

Précisions importantes toutefois : pour avoir droit à l’ACS, il ne faut pas avoir droit à la protection complémentaire et il ne faut pas bénéficier d’un contrat collectif d’entreprise obligatoire.

A. UNE RÉSIDENCE STABLE ET RÉGULIÈRE

[Code de la sécurité sociale, article L. 863-1]

Le droit à l’ACS est ainsi accordé à la personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer (1) de façon stable et régulière depuis plus de trois mois (2) (en ce qui concerne le contrôle de la condition de résidence, cf. supra, chapitre 2, section 1, § 1, D).

B. UNE CONDITION DE RESSOURCES

En outre, l’intéressé doit répondre à une condition de ressources. Le revenu du foyer ne doit pas excéder le plafond d’attribution de la protection complémentaire de plus de 35 %.

I. L’appréciation des ressources

[Code de la sécurité sociale, articles L. 863-3 et R. 861-4]

L’examen des ressources est effectué par la caisse d’assurance maladie dont relève le demandeur, dans les mêmes conditions que pour l’attribution de la protection complémentaire (cf. supra, chapitre 2, section 1, § 2).

Les ressources prises en compte sont celles des douze mois civils précédant la demande d’ACS.

Exemple

Pour une demande effectuée en septembre 2016, les ressources à prendre en compte sont celles qui ont été perçues entre le 1^er septembre 2015 et le 31 août 2016.

Concrètement, toutes les ressources, imposables ou non, perçues par les personnes composant le foyer à la date de la demande au cours des douze mois civils précédents sont à prendre en compte, nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de CSG et de CRDS, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par les biens mobiliers et immobiliers ainsi que les capitaux.

(A noter)

Lorsque la CPAM constate, à l’occasion de l’instruction d’une demande ou lors d’un contrôle, une disproportion marquée entre, d’une part, le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et, d’autre part, les ressources qu’il déclare, il est procédé à une évaluation forfaitaire des éléments de son train de vie (cf. supra, chapitre 2, section 1, § 2, D).

II. Le plafond de ressources

[Code de la sécurité sociale, articles L. 863-1, alinéa 1, et D. 861-1 ; arrêté du 18 mars 2016, NOR : AFSS1607957A, JO du 24-03-16]

Pour l’octroi de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, les ressources doivent être comprises entre le plafond fixé pour l’attribution de la protection complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %. Le montant du plafond varie en fonction de la composition du foyer.

Les plafonds sont revalorisés au 1^er avril de chaque année en fonction de l’évolution des prix.

Leur montant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1.

Les plafonds de ressources applicables en métropole et dans les DOM s’établissent ainsi depuis le 1^er avril 2016 :

(1)

Hors Mayotte où l’ACS n’est pas applicable.

(2)

Comme pour la protection complémentaire si l’intéressé réside en France depuis moins de trois mois, il n’a pas droit à l’ACS, sauf dans certains cas particuliers (bénéfice de certaines prestations familiales ou d’aide sociale, demandeur d’asile...), sur présentation de justificatifs.

(3)

Les moyennes mensuelles sont données par le Fonds CMU.