La demande d’ACS est effectuée auprès de la caisse d’assurance maladie du demandeur. L’appréciation des ressources et l’examen des conditions administratives sont réalisés dans les mêmes conditions que pour l’octroi de la protection complémentaire (cf. supra, chapitre 2, section 1, § 2, B).
Après instruction de son dossier, si le demandeur remplit les conditions, la caisse lui remet une attestation de droit dite « chèque aide pour une complémentaire santé », à faire valoir auprès de l’un des onze organismes complémentaires sélectionnés par le gouvernement et qui lui permet de réduire sa cotisation annuelle (cf. infra, section 2, § 1 et section 3, § 1).
A. LA DEMANDE D’ACS
[Code de la sécurité sociale, article R. 863-1, alinéa 2]
Pour bénéficier de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, les personnes remplissant les conditions d’octroi de la prestation doivent adresser à la caisse primaire d’assurance maladie dont elles relèvent un dossier comprenant un formulaire de demande ainsi que les renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer.
I. Le dossier de demande
a. Un formulaire...
[Arrêté du 11 juillet 2016, NOR : AFSS1619678A, JO du 19-07-16]
Pour faire sa demande, l’assuré doit remplir le formulaire « Demande de couverture maladie universelle complémentaire ou d’aide au paiement d’une complémentaire de santé » disponible auprès de sa caisse primaire d’assurance maladie ou du centre communal d’action sociale. Il est également accessible en téléchargement (1). La caisse étudie le droit à chacun de ces dispositifs. Etant précisé que la protection complémentaire et l’ACS ne peuvent pas se cumuler et que l’assuré ne peut pas choisir entre les deux. Les droits qui peuvent lui être accordés dépendent du niveau de ses ressources.
Un seul formulaire de demande doit être rempli pour l’ensemble du foyer. Les informations à renseigner concernent la composition du foyer, les situations particulières liées au RSA et les ressources du foyer des douze derniers mois.
La demande d’ACS concerne le demandeur, son conjoint, son concubin ou son partenaire dans le cadre d’un pacte civil de solidarité (PACS), les enfants et/ou toute autre personne de moins de 25 ans à sa charge réelle et continue qui :
- lui sont rattachés fiscalement ;
- ou vivent sous son toit ;
- ou perçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire).
Cependant, dans certaines situations, une demande d’ACS peut être faite à titre individuel. C’est notamment le cas pour :
- les conjoints séparés ;
- les enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux (C. séc. soc., art. L.861-3, al.3) (2) ;
- les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils sont eux-mêmes conjoints ou concubins ou s’ils ont des enfants ou d’autres personnes à charge de moins de 25 ans. Ils constituent alors un foyer distinct ;
- les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) n’habitant plus chez leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
- les étudiants qui bénéficient d’une aide d’urgence annuelle délivrée par le Crous ;
- les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), par l’intermédiaire de ces deux organismes.
b. ... accompagné de pièces justificatives
Le demandeur de l’ACS doit également joindre à son dossier la photocopie d’un certain nombre de pièces justificatives. Elles dépendent de la situation de l’assuré (état civil, nationalité...), de la composition de son foyer et de ses ressources ainsi que de sa situation par rapport à l’aide (première demande, renouvellement...). Ces pièces sont identiques quelle que soit la demande (protection complémentaire ou ACS) (cf. supra, chapitre 2, section 2, § 1, C, III).
Le dossier de demande complet (formulaire dûment rempli, daté et signé, accompagné de la photocopie des pièces justificatives et de l’indication de l’organisme complémentaire choisi) est à adresser par courrier ou à déposer au guichet de la caisse d’assurance maladie qui instruit le dossier (celle dont dépend le membre de la famille qui est inscrit comme « demandeur » dans le dossier).
II. L’aide pour constituer le dossier
Le demandeur peut toujours solliciter une assistance à la constitution de son dossier auprès des organismes suivants :
- sa caisse d’assurance maladie ;
- le centre communal d’action sociale de sa ville ;
- un service sanitaire et social ;
- une association agréée ou un établissement de santé.
Ces organismes pourront également transmettre, avec l’accord de l’intéressé, le dossier à la caisse d’assurance maladie.
Le service social de l’Assurance maladie peut aussi informer l’intéressé et l’accompagner dans ses démarches pour l’accès à ses droits et aux soins (3).
B. L’ATTRIBUTION DE L’AIDE
[Code de la sécurité sociale, articles L. 863-3, L. 863-4 et R. 863-1 ; décret n° 2016-7 du 5 janvier 2016, JO du 7-01-16 ; arrêté du 23 décembre 2004, NOR : SANS0424368A, JO du 31-12-04 ; arrêté du 21 février 2007, NOR : SANS0720897A, JO du 8-03-07 ; circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2005/3]
I. L’instruction de la demande
La décision d’attribution de l’aide au paiement d’une complémentaire santé est prise par le préfet du département dans lequel est situé le siège de la caisse d’affiliation du demandeur ou, par délégation, par le directeur de la caisse. Ces personnes sont habilitées à réclamer au demandeur toute pièce justificative nécessaire à la prise de décision. En outre, pour la détermination du droit à l’ACS et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d’assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires à l’administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes d’indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer (4). Etant précisé que les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l’accomplissement de cette mission et que les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges d’informations.
Sauf en cas de force majeure, la non-présentation des pièces justificatives demandées, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l’absence réitérée de réponse aux convocations entraînent la suspension du délai d’instruction de la demande jusqu’à la réception des pièces requises ou la réponse à la convocation (C. séc. soc., art. L. 161-1-4, al. 3, et D. 161-1-3).
II. La décision d’attribution
La caisse primaire d’assurance maladie dispose d’un délai de deux mois pour rendre sa décision à compter de la réception de la demande par l’organisme saisi par l’intéressé, même s’il n’est pas compétent (5). Au-delà de ce délai, son silence vaut acceptation depuis le 8 janvier 2016 (6).
a. En cas d’accord
1. La remise d’une attestation-chèque...
Dès l’attribution de l’aide, la caisse délivre à chaque bénéficiaire âgé de 16 ans révolus composant le foyer une attestation de droit à déduction individuelle ou « attestation-chèque » qu’il peut utiliser, dans un délai maximal de six mois, auprès de l’organisme complémentaire de son choix parmi ceux qui ont été sélectionnés par le gouvernement (cf. infra, section 3, § 1). Datée et signée par la caisse, cette attestation comporte un certain nombre d’informations telles que les coordonnées des personnes concernées, sa date de fin de validité et le montant de l’aide accordée à chaque membre du foyer ainsi que le montant total correspondant. Une attestation familiale concernant le demandeur et ses enfants de moins de 16 ans est également délivrée.
En cas de perte ou de vol, la caisse dont relève le bénéficiaire lui remet, sur sa demande, un duplicata sur présentation d’une déclaration sur l’honneur de perte ou de vol.
En outre, la caisse primaire d’assurance maladie doit fournir aux bénéficiaires de l’ACS la liste des contrats de complémentaire santé éligibles au moment de la remise de leur attestation-chèque (lors de la première délivrance et à chaque renouvellement). La liste avec le détail des offres est également accessible en ligne, les sites Internet proposant le plus souvent des comparateurs d’offres (7).
2. ... et d’une attestation de tiers payant sur la part assurance maladie obligatoire
Au moment de l’octroi de l’aide, la caisse adresse également au bénéficiaire une « attestation de tiers payant sur la part assurance maladie obligatoire (hors part complémentaire) ». Celle-ci permet donc de ne pas faire l’avance des frais lors des consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés, pour la part remboursée par l’assurance maladie. Elle est à présenter aux médecins, avec la carte Vitale. Elle est valable 18 mois.
(A noter)
Dès que l’assuré aura souscrit un des contrats de complémentaire santé sélectionnés au titre de l’ACS, figurant sur la liste des offres (cf. infra, section 3, § 1), la caisse d’assurance maladie lui adressera une « attestation de tiers payant intégral », couvrant la part obligatoire mais également la part complémentaire dans la limite des garanties prévues par le contrat (cf. infra, section 2, § 2).
b. En cas de refus
[Code de la sécurité sociale, article L. 863-3]
Si la caisse d’assurance maladie ne fait pas droit à la demande d’ACS, elle en informe l’intéressé dans le délai de deux mois. Celui-ci peut alors contester la décision de la caisse dans les deux mois qui suivent la date de la notification du refus, soit devant son directeur (recours gracieux), soit directement devant la commission départementale d’aide sociale (cf. encadré, p. 60).
III. Le choix de l’organisme complémentaire
[Code de la sécurité sociale, articles L. 863-3, alinéa 2 et R. 863-2]
Le bénéficiaire du droit à déduction dispose d’un délai de six mois à compter de la date de la décision d’attribution de droit pour faire valoir ce dernier auprès d’une mutuelle, d’une entreprise régie par le code des assurances ou d’une institution de prévoyance. Il remet à cet organisme complémentaire l’attestation-chèque délivrée par la CPAM. Au-delà de ce délai, celle-ci n’est plus valide et il doit faire une nouvelle demande d’ACS.
Depuis le 1er juillet 2015, seuls certains contrats d’assurance complémentaire sont éligibles (cf. infra, section 3, § 1).
IV. La durée du droit à l’ACS
[Code de la sécurité sociale, articles L. 863-7, R. 863-3 et R. 863-4]
Le droit à déduction est ouvert pour un an à compter :
- de la date d’effet du contrat d’assurance complémentaire souscrit pour les nouveaux contrats ;
- de la date de remise de l’attestation de droit à l’ACS à l’organisme de protection complémentaire pour les contrats en cours.
L’organisme de protection complémentaire choisi délivre au souscripteur une attestation de la date d’effet du droit à déduction pour chacun des bénéficiaires.
Pour les contrats conclus ou renouvelés depuis le 1er juillet 2015 (8), si le contrat prend fin au cours de la période de droit de un an, l’organisme auprès duquel le contrat a été souscrit remet au bénéficiaire son attestation de droit délivrée par la caisse primaire d’assurance maladie ainsi qu’une attestation indiquant la période pendant laquelle il a exercé son droit à l’ACS. Le bénéficiaire fournit ces attestations à l’organisme auprès duquel il souscrit un nouveau contrat.
Par ailleurs, depuis le 1er juillet 2015, à l’expiration de son droit à l’ACS, le bénéficiaire doit recevoir de l’organisme auprès duquel il avait souscrit son contrat la proposition de le prolonger pour une période de un an ou d’en souscrire un nouveau parmi les contrats offerts par cet organisme et sélectionnés dans le cadre de la procédure de mise en concurrence (cf. infra, section 3, § 1). Ce contrat doit être proposé au même tarif que celui applicable aux bénéficiaires de l’attestation du droit à l’ACS, avant application de la déduction.
C. LE RENOUVELLEMENT DE L’AIDE
L’aide au paiement d’une complémentaire santé est valable pour un an et peut être reconduite chaque année tant que les conditions sont remplies. Le renouvellement de l’aide n’est toutefois pas automatique. En outre, les modalités du renouvellement de la demande diffèrent selon qu’un seul ou plusieurs contrats ont été souscrits pour un même foyer.
Cependant, aux termes de l’article 40 de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015, le renouvellement de l’ACS est automatique pour les titulaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA). Les retraités disposant de revenus modestes n’ont donc plus aucune démarche à faire pour voir leur droit reconduit. Cette mesure est effective depuis le 1er juin 2016.
I. En cas de contrat unique
[Code de la sécurité sociale, article R. 863-1 ; circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C]
En présence d’un seul contrat de protection complémentaire, l’assuré doit présenter une nouvelle demande à sa caisse d’assurance maladie au moins deux mois et au plus quatre mois avant l’échéance de la période de un an, sauf s’il est mis fin au contrat au cours de cette période (cf. infra, § 3, C). La demande de renouvellement se fait selon les mêmes modalités que la demande initiale, toutes les pièces justificatives doivent être jointes. De son côté, l’organisme de protection complémentaire doit avertir l’assuré au moins deux mois avant l’échéance de son contrat.
Lors de la demande de renouvellement, la caisse peut demander au bénéficiaire la production de l’attestation de la date d’effet du droit à déduction délivrée par l’organisme complémentaire. Si l’intéressé n’est plus en possession de ce document, il doit fournir les nom et adresse de l’organisme auprès duquel il a souscrit son contrat, afin que celle-ci puisse le contacter pour s’assurer du respect de cette période.
En cas de résiliation du contrat de complémentaire santé en cours d’année, le droit à l’ACS prend fin. L’assuré peut alors faire une demande de renouvellement anticipé sur présentation d’une attestation de fin de contrat que lui aura remis son organisme de protection complémentaire.
Si la demande est adressée moins de deux mois avant l’échéance du droit, « la caisse n’est pas tenue de prendre une décision de refus de renouvellement au motif que ces délais ne sont pas respectés », indique l’administration, alors qu’elle doit le faire si la demande de renouvellement est déposée plus de quatre mois avant l’échéance. Au contraire, la caisse est invitée « dans toute la mesure du possible, à prendre sa décision dans un délai permettant d’éviter toute rupture de droit ». Cependant, puisque la caisse dispose d’un délai de deux mois pour se prononcer, et si la complexité du dossier l’empêche de prendre sa décision dans un délai plus court, une « légère interruption de droit » sera possible (si au final la décision est favorable au demandeur). C’est pourquoi la direction de la sécurité sociale demande que, pour la détermination de la date d’effet du droit à l’ACS, la caisse considère ces dossiers comme une nouvelle demande et non comme un renouvellement, la date d’effet du droit prenant ainsi effet à la date de remise de l’attestation dès lors que le contrat est en cours.
En cas de renouvellement, la caisse adresse à l’assuré bénéficiaire une nouvelle attestation-chèque à présenter à l’organisme complémentaire lors de la souscription d’un nouveau contrat ou de son renouvellement ainsi qu’une nouvelle attestation de dispense d’avance de frais. L’assuré ne devra pas oublier de mettre à jour sa carte Vitale.
II. En cas de souscription de plusieurs contrats
[Code de la sécurité sociale, article R. 863-5 ; circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C]
Lorsque le droit à déduction s’exerce dans le cadre de plusieurs contrats souscrits par des personnes différentes au sein d’un même foyer, la demande de renouvellement est déposée pour l’ensemble des personnes composant le foyer au moins deux mois et au plus quatre mois avant l’échéance du droit à déduction. Là encore, si le demandeur n’est plus en possession de l’attestation de la date d’effet du droit à déduction délivrée par l’organisme de protection complémentaire, il doit fournir les noms et adresses du ou des organismes auprès desquels il a fait application de ce droit (C. séc. soc., art. R. 863-1).
Dans la mesure où le droit à déduction sur la prime ou cotisation a pu débuter à des dates différentes selon les membres du foyer (ces derniers ayant six mois pour souscrire un contrat auprès de l’organisme de leur choix parmi la liste arrêtée par le gouvernement), il est probable que pour certains d’entre eux, la décision de renouvellement intervienne alors que restait un reliquat de droit en cours. Dans ce cas, le renouvellement, s’il est accordé, prend effet à expiration de la période initiale de droit pour chacun des contrats (donc à des dates différentes selon les membres du foyer).
Toutefois, si l’une des personnes n’est plus couverte par son contrat, pour des raisons indépendantes de sa volonté (perte de la qualité d’ayant droit, par exemple), sans que tous les autres contrats aient pris fin et alors que la période du droit à déduction n’est pas expirée, elle est dispensée d’attendre quatre mois avant l’échéance de la période de un an de droit des autres membres du foyer pour demander, à titre personnel, le renouvellement de droit. Elle peut alors bénéficier du reliquat de sa période de droit auprès d’un nouvel organisme de protection complémentaire. A cette fin, l’organisme qu’elle quitte doit lui remettre l’attestation de la date d’effet du droit à déduction et une attestation indiquant la période pendant laquelle elle a exercé son droit à déduction. Elle remet ces attestations à l’organisme auprès duquel elle souscrit un nouveau contrat.
L’atténuation de l’effet de seuil
La couverture complémentaire en matière de santé est une prestation en nature. Elle conduit donc à établir un effet de seuil entre les personnes qui en bénéficient et celles qui disposent de ressources faiblement supérieures au plafond fixé pour son attribution. Outre l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, d’autres dispositifs permettent d’atténuer cet effet de seuil.
L’aide sociale des départements
Les conseils départementaux peuvent, s’ils le souhaitent, au titre de leur compétence d’aide sociale générale, prendre en charge des dépenses de soins non couvertes par les régimes obligatoires des personnes ayant des ressources supérieures au plafond de la protection complémentaire en matière de santé mais dont la situation particulière (sanitaire ou sociale) justifierait de leur point de vue une prise en charge. Les centres communaux et intercommunaux d’action sociale (CCAS, CIAS) peuvent également apporter une aide financière.
Les fonds d’action sanitaire et sociale des caisses
Les régimes obligatoires disposent de fonds destinés notamment à accorder des aides ou des secours aux assurés qui en font la demande. Ces aides ou secours peuvent prendre la forme d’une prise en charge d’une dépense de soins ou servir à financer totalement ou partiellement un contrat de couverture maladie complémentaire souscrit auprès d’un organisme complémentaire.
(1)
Formulaire S3711g, Cerfa n° 12504*05 téléchargeable notamment sur les sites www.ameli.fr, www.cmu.fr et www.servicepublic.fr. Il peut être rempli à l’écran avant d’être imprimé et joint au dossier.
(2)
Les règles relatives à l’accès à l’ACS des jeunes de moins de 25 ans en rupture familiale sont susceptibles d’être modifiées prochainement. En effet, l’article 17 bis du projet de loi « Egalité et citoyenneté », actuellement en discussion au Parlement prévoit la possibilité pour les jeunes de 18 à 24 ans de bénéficier d’un droit personnel à la protection complémentaire (et par extension à l’ACS) dès le début de leur prise d’indépendance sans attendre de pouvoir justifier de leur sortie du foyer fiscal de leurs parents.
(3)
Le service social de l’Assurance maladie est joignable au 3646 (service 0,06 €/mn plus prix d’un appel local depuis un poste fixe, sauf surcoût imposé par certains opérateurs).
(4)
Les personnels de ces organismes sont tenus au secret quant aux informations qui leur sont communiquées.
(5)
Auquel cas, il a l’obligation de transmettre la demande à l’organisme compétent.
(6)
Avant cette date, en application de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, le silence de la caisse au-delà du délai de deux mois valait décision implicite de rejet. La loi du 12 novembre 2013 habilitant le gouvernement à simplifier les relations entre l’administration et les citoyens (loi n° 2013-1005 du 12 novembre 2013, article 1er) a posé le principe inverse. Désormais, le silence gardé pendant plus de deux mois par la CPAM sur les demandes de bénéfice de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé vaut décision d’acceptation (décret n° 2016-7 du 5 janvier 2016, JO du 7-01-16).
(7)
(8)
Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013, article 56-II, modifié par la loi n° 2014-892 du 8 août 2014, article 11-II ; décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014, article 2-II.