Plusieurs événements intervenant en cours de droit à l’aide au paiement d’une complémentaire santé peuvent entraîner une modification de la situation du bénéficiaire.
A. LES CHANGEMENTS AU SEIN DU FOYER
I. L’arrivée d’un enfant
[Code de la sécurité sociale, article R. 863-6, alinéa 1 ; circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C]
En cas de naissance ou d’adoption ou encore d’arrivée d’un enfant mineur à charge dans un foyer bénéficiaire de l’ACS, cet enfant donne droit pour le souscripteur du contrat à la déduction sur la prime annuelle ou la cotisation d’assurance complémentaire pour la période de droit restant à courir. L’organisme de protection complémentaire réclamera alors à l’assuré un justificatif relatif à cette arrivée : copie du livret de famille, de l’extrait de l’acte de naissance, ou tout document attestant le rattachement de l’enfant comme ayant droit de l’assuré social pour le droit aux prestations en nature de l’assurance maladie.
Selon la direction de la sécurité sociale, l’arrivée d’un enfant mineur à charge dans le foyer doit être entendue de manière large : il s’agit de tout enfant recueilli au foyer qui ne dispose pas de revenus distincts. Les naissances ou les adoptions sont concernées, mais pas exclusivement.
II. Le décès postérieur à la demande
[Circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C]
Le décès d’un bénéficiaire de l’aide survenu depuis le dépôt de la demande entraîne la diminution du montant de l’aide à compter de la date de cet événement.
III. La fin du respect de la condition de résidence
[Code de la sécurité sociale, article R. 863-6, alinéa 2 ; circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C]
Lorsque le bénéficiaire de l’ACS cesse de résider en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer de manière stable et régulière (cf. supra, section 1, § 1, A), le droit à déduction sur la prime ou la cotisation est interrompu. Il ne pourra être repris que si l’intéressé remplit à nouveau la condition de résidence au cours de la période de droit.
Il appartient au titulaire du droit à déduction de signaler tout changement de résidence à l’organisme de protection sociale complémentaire auprès duquel il a souscrit son contrat. Celui-ci devra, en conséquence, ne plus le compter parmi les bénéficiaires qu’il doit dénombrer pour le calcul du crédit d’impôt dans le cadre de ses déclarations trimestrielles à l’Urssaf. Il effectuera l’opération inverse si l’intéressé signale qu’il remplit à nouveau les conditions, après avoir vérifié auprès de la caisse d’assurance maladie que l’intéressé répond bien à la condition de résidence. Dans ce cas, la caisse pourra attester auprès de l’organisme de protection complémentaire, et à sa demande, la date à laquelle cette condition est à nouveau remplie par l’intéressé.
B. LA SUSPENSION DES PRESTATIONS
[Code de la sécurité sociale, article R. 863-3, alinéa 4 ; circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C]
En cas, notamment, de non-paiement à l’échéance de la prime ou de la cotisation par le souscripteur du contrat, l’organisme de protection complémentaire peut être conduit à suspendre le service des prestations. Ce qui entraîne, par la même occasion, la suspension du bénéfice du crédit d’impôt.
Si le service des prestations est repris après que l’intéressé a régularisé sa situation, le bénéfice du crédit d’impôt est repris parallèlement, « le cas échéant, avec effet rétroactif de sorte que l’intéressé bénéficie du montant réduit de prime ou de cotisation pour la période où il a acquitté celle-ci avec retard », assure la direction de la sécurité sociale. En revanche, si la suspension des prestations est suivie d’une résiliation du contrat, notamment en cas de situation non régularisée par l’intéressé, celle-ci entraînera la fin du droit à l’ACS.
C. LA FIN DU CONTRAT
[Code de la sécurité sociale, article R. 863-4 ; circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, NOR : SANS0530069C ; lettre ministérielle DSS/2A du 25 avril 2008, BO Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2008/5]
Si le contrat d’assurance complémentaire prend fin en cours de période de droit à l’ACS, notamment en cas de résiliation ou lorsque l’intéressé perd la qualité d’ayant droit pour l’organisme de protection sociale complémentaire, le droit à déduction sur la prime ou la cotisation prend fin simultanément. Il s’agit du seul cas où une nouvelle demande peut être adressée à la caisse d’assurance maladie en dehors de la période de renouvellement (entre deux et quatre mois avant l’échéance du droit). La demande de renouvellement doit, dans ce cas, être accompagnée de l’attestation délivrée par l’organisme de protection complémentaire indiquant la liste des personnes couvertes par le contrat et précisant la date de fin de contrat. A cet égard, il n’appartient pas aux caisses d’assurance maladie de contester la validité de ce document. Aussi, « dans le souci de prévenir des ruptures de droit ou des recours contentieux », dès lors qu’un organisme de protection complémentaire a remis une telle attestation, la caisse doit considérer recevable la demande de renouvellement anticipé, quelle que soit la cause de la fin du contrat (lettre ministérielle DSS/2A du 25 avril 2008).
Autre cas de figure : au cours de la période de droit à déduction sur la prime ou la cotisation, l’intéressé vient à bénéficier de la protection complémentaire. Si l’organisme de protection sociale complémentaire auprès duquel il bénéficiait d’une déduction sur la prime ou la cotisation n’est pas inscrit sur la liste de ceux qui participent à la protection complémentaire, le contrat est résilié. Dans le cas contraire, le contrat est modifié de sorte qu’il prenne en charge, en tiers payant, les prestations de la protection complémentaire. Dans les deux cas, le droit à déduction sur la prime ou la cotisation prend fin à la date d’effet de l’attribution de la protection complémentaire puisque cette dernière se substitue au droit à déduction sur la prime ou cotisation et assure ses prestations sans contrepartie contributive.
Mise en place de la complémentaire santé des seniors au 1er janvier 2017
Afin d’améliorer l’accès et la qualité de la couverture complémentaire des personnes âgées de 65 ans et plus, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a mis en place une procédure de labellisation des contrats d’assurance complémentaire santé souscrits par ce public (1). Elle a notamment pour objectifs de proposer des garanties à un meilleur prix, d’assurer une adéquation entre les besoins des assurés et les prestations fournies, et de favoriser la lisibilité des offres présentes sur le marché.
Pour pouvoir bénéficier de ce dispositif, qui sera effectif à compter du 1er janvier 2017, les personnes âgées de 65 ans et plus doivent souscrire à un contrat individuel ou à un contrat collectif facultatif d’assurance complémentaire, mais aussi acquitter l’intégralité de son coût.
Un décret en date du 25 avril 2016 prévoit que les contrats labellisés (2) doivent proposer trois niveaux de garanties minimales (dénommés contrats 1, 2 et 3) pour un prix, hors taxes, inférieur à des seuils fixés, en fonction de l’âge des assurés et du niveau des garanties proposées. La procédure de labellisation, les garanties minimales ainsi que les prix maximaux seront fixés par décret.
Conformément aux critères des contrats solidaires et responsables, les contrats labellisés devraient notamment prendre en charge intégralement la participation de l’assuré sur les frais couverts par l’assurance maladie obligatoire (ticket modérateur) au titre des soins de ville ainsi que le forfait journalier hospitalier et, de manière modulée en fonction du type de contrat (1, 2 ou 3), les dépassements d’honoraires des médecins, les frais d’optique, les actes des chirurgiens dentistes relatifs à l’orthopédie dentofaciale et aux prothèses dentaires ainsi que les prothèses auditives.
[Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, article 33, JO du 22-12-15 ; décret n° 2016-509 du 25 avril 2016, JO du 27-04-16 ; code de la sécurité sociale, articles L. 864-1, L. 864-2 et R. 864-1 à R. 864-3]
(1)
Le label est délivré par le Fonds CMU (C. séc. soc., art. R. 864-3).
(2)
Afin d’inciter les organismes de protection complémentaire à proposer de tels contrats, la labellisation est assortie d’un crédit d’impôt en leur faveur dont le montant annuel est égal à 1 % des primes, hors taxes, acquittées par les seniors.