Des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les titulaires de l’ACS ne peuvent pas se voir appliquer de dépassements d’honoraires de la part des médecins libéraux, même si ceux-ci pratiquent des honoraires libres (secteur 2). Ainsi, pour les patients disposant de l’attestation de droit à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, les médecins autorisés à exercer en secteur à honoraires différents et titulaires d’un droit à dépassement permanent doivent pratiquer leurs actes aux tarifs opposables (1).

Cependant, les dépassements restent à la charge de l’assuré en cas d’exigences particulières de sa part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée...) et pour les actes de prothèses dentaires et les traitements d’orthodontie faisant l’objet d’une entente directe (sur devis).

De même, les établissements thermaux doivent proposer aux bénéficiaires de l’ACS les soins thermaux à des prix n’excédant pas les tarifs forfaitaires de responsabilité (ou forfait thermal), c’est-à-dire les tarifs de référence retenus pour le remboursement par la sécurité sociale et déterminés par la convention conclue entre les établissements thermaux et l’assurance maladie.

Enfin, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 encadre les tarifs des prestations d’optique des prothèses auditives et des soins dentaires prothétiques et orthodontiques délivrés aux bénéficiaires de l’ACS (art. 86). Le rapport parlementaire soulignait que « si l’avenant 8 à la convention médicale prévoit que les médecins sont tenus de ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires à l’égard des bénéficiaires de l’ACS, les dépassements sont libres pour les autres professionnels de santé » (2). Les restes à charge des patients étaient donc élevés et les renoncements aux soins importants.

Aussi, la loi prévoit que la convention nationale qui lie les chirurgiens-dentistes à l’assurance maladie fixe le montant maximal du dépassement applicable aux bénéficiaires de l’ACS pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale, comme c’était déjà le cas pour les titulaires de la protection complémentaire.

Le texte indique également que les partenaires conventionnels peuvent fixer des tarifs maximaux applicables aux bénéficiaires de l’ACS pour les dispositifs médicaux (biens optiques, audioprothèses...). L’exposé des motifs relevait que ces négociations pouvaient conduire « à fixer des tarifs distincts pour les bénéficiaires de l’ACS de ceux applicables aux bénéficiaires de la [protection complémentaire] ». A défaut d’accord, ces tarifs pourront être fixés par arrêté.