L’étendue de la couverture sociale

[Code de la sécurité sociale, articles L. 160-1, L. 160-8 et L. 160-9]

Toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé, selon les modalités prévues par le code de la sécurité sociale.

A. LES RÈGLES GÉNÉRALES

S’ils ne bénéficient pas d’une assurance complémentaire, notamment de la protection complémentaire en matière de santé (cf. infra, chapitre 2), les assurés affiliés au régime général sur critère de résidence :

sont tenus de faire l’avance des frais. Ils paient directement leurs dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, examens médicaux...). La caisse primaire d’assurance maladie prend en charge ces frais selon les mêmes modalités et taux de remboursement que pour tous assurés sociaux (par exemple entre 15 et 100 % du prix pour les médicaments) ;
sont soumis au ticket modérateur et au forfait hospitalier. Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social et n’est pas prise en charge par l’assurance maladie (C. séc. soc., art. L. 160-13 et R. 160-5). Quant au forfait hospitalier, il correspond à la participation financière et forfaitaire aux frais d’hébergement laissée à la charge des assurés pris en charge dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux (C. séc. soc., art. L. 174-4 et R. 174-5). Son montant est fixé, depuis le 1^er janvier 2010, à 18 € par jour dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux et à 13,50 € par jour dans les services de psychiatrie des établissements de santé (arrêté du 23 décembre 2009, NOR : SASS0931414A, JO du 30-12-09).

En outre, comme pour tout assuré social, les dépassements d’honoraires restent à leur charge.

B. LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

[Code de la sécurité sociale, article L. 162-5-3]

Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou tout ayant droit âgé de 16 ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l’accord de l’un des deux parents au moins ou du titulaire de l’autorité parentale. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier. Pour les ayants droit âgés de moins de 16 ans, l’un des deux parents au moins ou le titulaire de l’autorité parentale choisit le médecin traitant et l’indique à l’organisme gestionnaire.

Tous les assurés sociaux sont invités à désigner un médecin traitant.

Sauf pour les patients âgés de moins de 16 ans, lorsque l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant ou lorsqu’il consulte directement un médecin sans passer par le médecin traitant, la base de remboursement est plus faible, le ticket modérateur restant à la charge de l’assuré est augmenté. Une exception est prévue lorsque la consultation auprès d’un autre médecin se fait en cas d’urgence, ou lorsqu’elle se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l’assuré social ou l’ayant droit de plus de 16 ans. Alors qu’une consultation chez un généraliste de secteur I est remboursée sur la base de 70 % du tarif fixé par la sécurité sociale dans le cas général, ce taux est abaissé à 30 % hors du parcours de soins coordonnés.

C. LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 €

[Code de la sécurité sociale, articles L. 160-13 II, D. 160-6 et D. 160-8]

L’assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d’une hospitalisation. Cette participation est également due pour tout acte de biologie médicale.

Son montant est fixé à 1 €. Un double plafonnement est prévu. Pour un bénéficiaire, lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires ne peut être supérieur à quatre. Le plafond est de 50 par année civile et par personne.

D. LES FRANCHISES MÉDICALES

[Code de la sécurité sociale, articles L. 160-13 III, D. 160-9, D. 160-10 et D. 160-11]

Une franchise annuelle s’applique sur les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation ainsi que sur les transports sanitaires, à l’exception des transports d’urgence. Cette franchise est laissée à la charge de l’assuré. Son montant est forfaitaire. Il est de 0,50 € par boîte de médicaments, 0,50 € par acte médical dans la limite de 2 € par jour, 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour. Le plafond est de 50 € par an et par personne.

Le contentieux de la PUMA

La personne qui entend contester une décision de la caisse primaire d’assurance maladie en matière d’affiliation à la protection universelle maladie doit exercer préalablement un recours devant la commission de recours amiable de la caisse. Ce recours est obligatoire. C’est ensuite le tribunal des affaires de sécurité sociale qui doit être saisi.

Le projet de loi de modernisation de la justice du XXI^e siècle, actuellement en discussion au Parlement, modifie les règles du contentieux de la sécurité sociale. A compter d’une date fixée par décret et au plus tard le 1^er janvier 2019 (art. 54), les tribunaux de grande instance (TGI) seront compétents pour connaître, en premier ressort, des litiges relatifs à protection universelle maladie. Les cours d’appel seront compétentes en cas d’appel contre les décisions des TGI (art. 8). Les tribunaux des affaires de sécurité sociale seront supprimés. C’est par ordonnance, prise dans un délai de 18 mois à compter de la promulgation de la loi, que ce transfert de compétences sera organisé (art. 52).

La saisine préalable de la commission de recours amiable

La commission de recours amiable (CRA) doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés forment une réclamation. La forclusion de ce délai ne peut être opposée que si la notification mentionne le délai de recours. Si elle ne le mentionne pas, le recours peut être exercé sans limitation de durée. Toutefois, le délai de saisine de la CRA est ramené à un mois à compter de la notification de la mise en demeure lorsque la contestation porte sur une décision prise par un organisme chargé du recouvrement des cotisations, des majorations et des pénalités de retard (C. séc. soc., art. R. 142-1).

Aucune exigence de forme n’est posée par les textes. La saisine de la CRA peut donc être faite par lettre simple ou par lettre recommandée avec accusé de réception. Toutefois, pour des raisons de preuve, la saisine par lettre recommandée est toujours préférable. La lettre est envoyée au siège de l’organisme d’assurance maladie concerné.

La commission dispose d’un délai de un mois pour examiner la demande de l’intéressé. Elle statue sur pièces. Lorsque la décision de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de un mois, l’intéressé peut considérer que cette demande est rejetée (il s’agit d’une décision implicite de rejet) et exercer un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. Ce délai de un mois court à compter de la réception de la réclamation par la caisse primaire d’assurance maladie. Si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents (C. séc. soc., art. R. 142-6).

La saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale

Le tribunal compétent est celui dans le ressort duquel se trouve le domicile du bénéficiaire (C. séc. soc., art. R. 142-12). Il est saisi par simple requête déposée au secrétariat, ou adressée par lettre recommandée, dans un délai de deux mois à compter :

soit de la date de la notification de la décision de la CRA ;
soit de l’expiration du délai de un mois au-delà duquel une décision implicite de rejet est née (C. séc. soc. art. R. 142-18).

Les parties sont convoquées quinze jours au moins avant la date d’audience par lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou par remise au destinataire contre émargement ou récépissé ; une copie de la convocation est envoyée le même jour par lettre simple.

Les parties peuvent comparaître personnellement ou se faire représenter ou assister notamment par leur conjoint ou un ascendant ou descendant en ligne directe ou par un avocat (C. séc. soc. art. R. 142-19 et R. 142-20).

La procédure est orale. Les décisions rendues par le tribunal sont notifiées à chacune des parties convoquées à l’audience par lettre recommandée, avec demande d’avis de réception, dans la quinzaine (C. séc. soc., art. R. 142-27).

Les voies de recours contre la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale

Le tribunal des affaires de sécurité sociale statue en dernier ressort jusqu’à la valeur de 4 000 €. Sa décision n’est pas susceptible d’opposition (C. séc. soc., art. R. 142-25).

Pour les litiges portant sur des sommes supérieures à 4 000 €, les parties disposent d’un délai de un mois à compter de la notification pour former un appel devant la cour d’appel (C. séc. soc. art. R. 142-28). Le recours à un avocat n’est pas imposé mais il est conseillé.

Les jugements du tribunal des affaires de sécurité sociale rendus en dernier ressort (affaires portant sur des sommes jusqu’à 4 000 €) et les décisions de la cour d’appel peuvent faire l’objet d’un pourvoi en cassation devant la chambre sociale de la Cour de cassation. Le pourvoi est formé dans les deux mois à compter de la notification de la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale ou de la cour d’appel. Le recours à un avocat à la Cour de cassation est obligatoire (C. séc. soc., art. L. 144-4 et R. 144-7).