Le contrôle de la condition de résidence a été renforcé avec la protection universelle maladie. La CNAMTS précise que de nouvelles procédures de contrôle sont mises en place « pour maîtriser les étapes d’entrée et de sortie du dispositif, notamment en redéployant les contrôles administratifs actuels vers le contrôle du double critère professionnel et de résidence » (lettre-réseau CNAMTS LR/DDO/198/2015 du 18 décembre 2015). Pour assurer l’effectivité de la condition de résidence, sont prises en compte les notions de foyer permanent et de lieu de séjour principal.
A. LA DÉFINITION DE LA RÉSIDENCE
[Code de la sécurité sociale, article R. 111-2 ; circulaire DSS/2A/2B/3A n° 2008-245 du 22 juillet 2008, NOR : SJSS0830642C, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2008/8]
Sont considérées comme résidant en France les personnes qui ont sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin leur foyer ou le lieu de leur séjour principal. La résidence en France peut être prouvée par tout moyen.
I. Le foyer permanent en France...
Le foyer correspond au lieu où les personnes habitent normalement. Il s’agit du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outremer ait un caractère permanent.
Le foyer, qui peut être composé d’une ou de plusieurs personnes, « est une notion objective et concrète qui doit être appréhendée à partir d’un faisceau d’indices de toute nature économique, juridique, familiale, sociale voire affective et qui atteste de la présence permanente et continue en France », précise l’administration dans une circulaire du 22 juillet 2008. Parmi les indices, la circulaire cite l’exercice d’une activité professionnelle exclusivement en France, la déclaration fiscale des revenus en France, la fréquentation assidue par les enfants d’un établissement scolaire en France ou l’engagement reconnu et stable dans des activités associatives de toute nature. S’agissant des ressortissants étrangers, la production d’un titre de séjour d’une durée supérieure à un an accompagné du passeport doit permettre d’apprécier le caractère effectif et permanent du foyer en France.
L’exigence de la permanence du foyer en France permet de distinguer ceux pour qui le territoire français constitue le lieu habituel de résidence de ceux qui, même pour des durées pouvant parfois être importantes, ne séjournent que temporairement ou ponctuellement en France, ne s’installent pas durablement en France et gardent leur domicile principal à l’étranger.
II. ... ou le lieu du séjour principal
La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain ou en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin. Les personnes qui séjournent en France pendant plus de six mois, c’est-à-dire plus de 180 jours, au cours de l’année civile de versement des prestations sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal.
L’administration précise que cette durée de 180 jours est appréciée « sur l’année civile précédente pour les prestations servies au cours de l’année civile ». Toutefois, afin de ne pas supprimer le bénéfice des prestations à un assuré qui totaliserait une présence de plus de 180 jours sur deux années calendaires, la circulaire du 22 juillet 2008 indique que cette durée peut également s’apprécier de date à date, sur une période continue de douze mois qui peut être commune à deux années calendaires pour les prestations servies sur les douze derniers mois. Par exemple, l’année considérée peut s’étendre du 1er mai d’une année au 30 avril de l’année suivante, si le droit a été ouvert en cours d’année.
La durée de six mois doit être appréciée sur la durée totale de résidence et doit être retenue y compris en cas de présence « fractionnée » en France au cours de l’année civile. Par exemple, la présence en France peut avoir lieu du 1er janvier de l’année au 31 mars de la même année et ensuite du 17 septembre de la même année au 21 décembre.
Si la caisse constate une durée de présence en France légèrement inférieure au seuil de six mois, avant de supprimer le droit aux prestations, la circulaire du 22 juillet 2008 recommande « de procéder à un examen attentif, notamment sur les années précédentes, de la situation du demandeur afin de s’assurer que cette durée traduit effectivement une absence prolongée du territoire français et non un simple éloignement du territoire pour des circonstances conjoncturelles ».
La condition de résidence est contrôlée grâce aux éléments fournis par la personne mais aussi grâce à ceux qui sont recueillis dans le cadre d’échanges d’informations avec des tiers, tels l’administration fiscale, les caisses d’allocations familiales ou d’autres organismes (C. séc. soc., art. L. 114-19 et suivants).
(A noter)
Un référentiel de contrôle portant notamment sur la résidence est en cours d’élaboration par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) (cf. également supra, section 2, § 2, E).
III. En cas de changement de résidence
[Code de la sécurité sociale, article R. 115-7]
Tout changement de lieu de résidence doit être déclaré à la caisse primaire d’assurance maladie. En effet, le transfert de la résidence hors du territoire métropolitain de la France ou d’un département d’outremer remet en cause le bénéfice des prestations servies par cet organisme.
B. LES PERSONNES NON SOUMISES À LA CONDITION DE RÉSIDENCE
[Code de la sécurité sociale, article R. 111-2, alinéa 1 ; circulaire DSS/2A/2B/3A n° 2008-245 du 22 juillet 2008]
La condition de résidence n’est pas applicable aux ayants droit mineurs pour la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie et de maternité dans les cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens. Par conséquent, aucune pièce justificative de la résidence en France concernant les ayants droit mineurs à charge de l’assuré ne peut être demandée, par exemple un certificat de scolarité.
C. LA PÉRIODICITÉ DU CONTRÔLE...
[Code de la sécurité sociale, article R. 161-1]
Le contrôle de l’effectivité de la résidence en France est opéré, au moins une fois par an, en cours de service de la prestation. L’organisme vérifie alors la présence stable et effective en France de l’assuré. Le contrôle est organisé dans les cas suivants :
- lors de la liquidation de la cotisation annuelle au régime général ;
- lors du calcul annuel des ressources ;
- lors d’un changement d’organisme de rattachement ;
- lors de la déclaration d’un ayant droit ou de son retrait ;
- lors de la demande de protection complémentaire en matière de santé (cf. infra, chapitre 2), ou lors de l’expiration du droit à cette protection, alors que l’intéressé est déjà affilié au régime général sur critère de résidence.
D. ... ET SON OBJECTIF
[Circulaire DSS/2A/2B/3A n° 2008-245 du 22 juillet 2008 ; lettre-réseau CNAMTS LR/DDO/198/2015 du 18 décembre 2015]
Les précisions apportées par l’administration en 2008 restent applicables s’agissant de l’appréciation de la condition de résidence pour bénéficier des prestations de la protection universelle maladie. L’administration soulignait en 2008 que la définition de la résidence (telle qu’elle résulte de l’article R. 111-2 du code de la sécurité sociale, cf. supra, A) n’a ni pour objet ni pour effet de remettre en cause les conditions dans lesquelles la résidence a été appréciée lors du dépôt de la première demande d’ouverture de droits à l’assurance maladie. Par conséquent, les caisses d’assurance maladie doivent continuer à contrôler la condition de durée préalable de résidence en France de trois mois pour le bénéfice de la protection universelle maladie (cf. supra, section 2, § 2, A).
La condition de résidence définie à l’article R. 111-2 (durée de six mois au minimum) s’applique au contrôle du service de la prestation. Il s’agit donc de vérifier que la personne à qui une prestation a déjà été attribuée peut toujours continuer à la percevoir dès lors qu’elle réside de manière stable et effective en France.
En tout état de cause, les caisses d’assurance maladie doivent informer de manière expresse le demandeur que le service de certaines prestations peut être supprimé s’il ne réside pas en France. Dès lors, si dès la première année de versement des prestations il est constaté que la personne ne répond pas aux conditions posées, elle peut encourir, au-delà du remboursement des prestations indûment versées, des pénalités et sanctions pour fausse déclaration ou pour fraude.