La prise en charge en tant qu’ayant droit

Avec la mise en place de la protection universelle maladie, la notion d’ayant droit majeur a vocation à disparaître d’ici le 31 décembre 2019. Seuls les mineurs conservent la qualité d’ayant droit.

A. LA SUPPRESSION DES AYANTS DROIT MAJEURS

[Code de la sécurité sociale, article L. 160-2 ; loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, article 59 XIII, JO du 22-12-15 ; lettre-réseau CNAMTS LR/DDO/198/2015 du 18 décembre 2015]

I. Les anciennes catégories d’ayants droit

Jusqu’au 31 décembre 2015, la qualité d’ayant droit de l’assuré pour l’ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité était reconnue à un certain nombre de personnes majeures et mineures (C. séc. soc., anciens articles L. 161-14, L. 313-3, R. 313-12 et R. 313-14) :

le conjoint de l’assuré ;
le concubin de l’assuré, c’est-à-dire la personne qui vit maritalement avec un assuré social, et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente ;
la personne liée à un assuré social par un pacte civil de solidarité lorsqu’elle ne peut bénéficier de la qualité d’assuré social à un autre titre et qu’elle se trouve à la charge effective, totale et permanente de l’assuré (circulaire DSS/2A/4C n° 2000-250 du 9 mai 2000, BOMES n° 2000/20) ;
l’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au troisième degré ou l’allié au même degré de l’assuré, qui vit sous le même toit que celui-ci et se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’au moins deux enfants à la charge de l’assuré ayant au plus 14 ans ;
jusqu’à 16 ans, les enfants non salariés à la charge de l’assuré ou de son conjoint, que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie, qu’ils soient pupilles de la nation dont l’assuré est tuteur, ou enfants recueillis ;
jusqu’à 18 ans, les enfants placés en apprentissage ;
jusqu’à 20 ans, les enfants qui poursuivent des études ou sont dans l’incapacité permanente d’exercer un travail salarié par suite d’infirmité ou de maladie chronique. Si les enfants ont dû interrompre leurs études pour cause de maladie, la limite d’âge peut être reculée jusqu’à la fin de l’année scolaire (30 septembre) au cours de laquelle ils atteignent leur 21^e anniversaire ;
la personne qui n’est pas l’une de celles qui sont énumérées ci-dessus, qui vit depuis plus de douze mois consécutifs avec un assuré social et se trouve à sa charge effective, totale et permanente.

Avec la PUMA, les personnes majeures énumérées ci-dessus bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, soit en raison de l’activité professionnelle exercée, soit sur critère de résidence stable et régulière (cf. supra, § 1 et 2).

II. Une suppression progressive

La prise en charge des frais de santé des personnes majeures possédant la qualité d’ayants droit au 31 décembre 2015 reste effectuée par rattachement à l’assuré social dont elles dépendent, et par les organismes dont elles relèvent à cette date, tant que ces personnes ne deviennent pas affiliées à un régime de sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle, y compris antérieure, et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2019. Toutefois, avant cette date, les personnes concernées peuvent acquérir le statut d’assuré sur simple demande auprès de leur caisse d’assurance maladie.

(A noter)

La notion d’ayant droit autonome, qui avait été mise en place par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création de la CMU, et concernait les personnes majeures ayants droit d’un assuré (conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS, personne vivant sous le toit de l’assuré et à sa charge, ascendant, descendant, collatéral, allié) n’a plus lieu d’être et a été supprimée.

B. LES AYANTS DROITS MINEURS

[Code de la sécurité sociale, articles L. 160-2 et D. 160-1]

I. Les conditions à remplir

Les enfants n’exerçant pas d’activité professionnelle bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé en tant qu’ayants droit d’un assuré social s’ils sont à sa charge et à condition que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou qu’ils soient pupilles de la nation dont l’assuré est tuteur ou enfants recueillis.

II. La fin de la prise en charge

Le statut d’ayant droit prend fin à compter du 1^er septembre de l’année au cours de laquelle l’enfant atteint l’âge de sa majorité, qu’il poursuive ou non des études dans les établissements, écoles ou classes d’enseignement supérieur.

III. L’affiliation à titre personnel

L’enfant qui a atteint l’âge de 16 ans peut demander, auprès de l’organisme d’assurance maladie auquel est affilié l’assuré dont il est l’ayant droit, à bénéficier, à titre personnel, de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité.

Dès réception de cette demande, l’organisme lui ouvre droit, à titre personnel, à la prise en charge de ses frais de santé et lui remet un document attestant sa qualité d’assuré.

L’enfant qui, ayant atteint l’âge de 16 ans, poursuit des études dans les établissements, écoles ou classes d’enseignement supérieur bénéficie automatiquement de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel.

IV. Les enfants mineurs placés

a. Les pupilles de l’Etat

Les pupilles de l’Etat sont affiliés de plein droit au régime général sur critère de résidence. Cette affiliation est opérée à la diligence du président du conseil départemental (C. séc. soc., art. L. 380-4 ; circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C, BOMES n° 99/52).

b. Les enfants mineurs confiés à l’ASE

Les enfants mineurs pris en charge par les services de l’aide sociale à l’enfance peuvent, sur demande des personnes ou des établissements qui en assurent l’accueil ou la garde, être identifiés de façon autonome au sein du régime de l’assuré social. Ces personnes ou établissements bénéficient, pour le compte de l’assuré, de la prise en charge des frais de santé de ce dernier en cas de maladie ou de maternité (C. séc. soc., art. L. 160-2).

Les frontaliers travaillant en Suisse

L’accord sur la libre circulation des personnes du 21 juin 1999 entre la Communauté européenne et la Confédération suisse, entré en vigueur le 1^er juin 2002, prévoit que les ressortissants des Etats membres qui travaillent en Suisse sont affiliés au régime fédéral suisse d’assurance maladie, quel que soit leur lieu de résidence. Toutefois, à titre dérogatoire, les personnes qui résident en France et travaillent en Suisse peuvent faire usage d’un droit d’option pour leur couverture maladie (uniquement les prestations en nature), prévu par cet accord du 21 juin 1999. Ces personnes ainsi que les membres de leur famille peuvent sur demande être exemptés de l’assurance maladie obligatoire en Suisse, s’ils prouvent qu’ils bénéficient d’une couverture maladie équivalente en France. Ce droit d’option concerne également les titulaires de pensions et rentes suisses ainsi que leurs ayants droit, résidant en France.

Jusqu’au 31 mai 2014, la couverture maladie en France pouvait être acquise soit par l’affiliation au régime général de sécurité sociale sur critère de résidence (CMU), soit par une assurance privée en France. Ce droit d’option a pris fin le 1^er juin 2014. Dorénavant, les frontaliers ayant opté pour une couverture maladie en France sont affiliés au régime général français de sécurité sociale sur critère de résidence, c’est-à-dire à la PUMA qui a remplacé la CMU depuis le 1^er janvier 2016.

Les personnes concernées affiliées à la PUMA sont redevables d’une cotisation d’assurance maladie due à compter de la date d’affiliation et jusqu’au dernier jour de cette affiliation (cf. infra, section 4).

[Code de la sécurité sociale, article L. 380-3-1 ; circulaire DSS/DACI/2A n° 2014-147 du 23 mai 2014, NOR : AFSS1410663C, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2014/6]