La protection complémentaire prend en charge le ticket modérateur sur les actes médicaux et les prescriptions, le forfait journalier ainsi que les dépassements de tarifs, selon certaines limites fixées par arrêtés, pour les prothèses dentaires, l’orthopédie dentofaciale, les prothèses auditives et certains dispositifs médicaux.
A. LA PRISE EN CHARGE DU TICKET MODÉRATEUR
[Code de la sécurité sociale, article L. 861-3, 1°]
I. La définition du ticket modérateur
Sauf exceptions, par exemple les malades atteints d’une affection de longue durée, les régimes obligatoires d’assurance maladie ne prennent pas en charge les dépenses de santé (les produits et les soins médicaux) à 100 % des tarifs fixés par l’assurance maladie (dits tarifs de responsabilité). Une part de ces derniers, variant selon les cas de 30 à 85 %, reste à la charge de l’assuré : c’est le ticket modérateur.
II. L’apport de la protection complémentaire
La protection complémentaire prend en charge 100 % du tarif de responsabilité sur les actes (consultations de généralistes et de spécialistes, rééducation...) comme sur les prescriptions (médicaments, analyses...). Concrètement, il n’existe plus de ticket modérateur pour les bénéficiaires de la protection complémentaire.
Le droit ainsi défini ne concerne que la part restant à la charge des assurés après application des dispositions plus favorables de droit commun dont ils peuvent bénéficier. C’est le cas notamment de certains régimes spéciaux, du régime local d’Alsace-Moselle, de certains accords obligatoires de prévoyance d’entreprise et des règles de droit commun appliquées en cas d’affections de longue durée ou de versement d’une pension d’invalidité. La part prise en charge par l’organisme complémentaire est donc fonction du régime le plus favorable dont peut bénéficier la personne remplissant les conditions d’attribution de la protection complémentaire.
III. L’interdiction des dépassements d’honoraires
[Code de la sécurité sociale, article L. 162-5-13]
L’article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale interdit aux médecins de pratiquer un dépassement de tarifs de leurs honoraires, rémunérations et frais accessoires, à l’égard des bénéficiaires de la protection complémentaire. Une impossibilité qui peut toutefois être levée en cas d’exigence particulière du patient (supplément d’honoraires pour des visites à domicile ou de nuit, par exemple) et notamment en cas de visite médicalement injustifiée. En d’autres termes, les médecins ont l’obligation d’appliquer les tarifs du secteur I à tout bénéficiaire de la protection complémentaire.
De son côté, la convention médicale du 26 juillet 2011 prévoit des dispositions applicables aux bénéficiaires de la protection complémentaire (1) :
- lorsque, à l’occasion d’une consultation auprès d’un bénéficiaire de la protection complémentaire, le médecin correspondant (2) a facturé une majoration de coordination et qu’il constate que l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l’organisme d’assurance maladie au praticien au titre de la dispense d’avance des frais ;
- lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence et/ou d’éloignement occasionnel du patient, les praticiens spécialistes conventionnés à tarifs opposables sont autorisés à pratiquer des dépassements. Toutefois, ces dépassements ne s’appliquent pas pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la protection complémentaire.
B. LE FORFAIT JOURNALIER
[Code de la sécurité sociale, article L. 861-3, 2°]
Le forfait journalier exigé des personnes admises dans les établissements hospitaliers ou médico-sociaux est intégralement pris en charge sans limitation de durée pour les bénéficiaires de la protection complémentaire (sur les montants du forfait, cf. supra, chapitre 1, section 5, § 2, A).
C. LES DÉPASSEMENTS DE TARIFS
[Code de la sécurité sociale, article L. 861-3, 3°]
Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité sont pris en charge pour les soins dentaires prothétiques, l’orthopédie dentofaciale, l’optique, les prothèses auditives, certains dispositifs médicaux à usage individuel, dans des limites fixées par arrêtés.
I. En matière de prothèses dentaires et d’orthopédie dentofaciale
[Arrêté du 30 mai 2006, NOR : SANS0621944A, JO du 2-06-06 modifié par arrêté 28 mai 2014, NOR : AFSS1412096A, JO du 31-05-14 ; circulaire DSS/2A n° 2000-240 du 27 avril 2000, NOR : MESS0030241C, BOMES n° 2000/25]
La protection complémentaire prend en charge les dépassements tarifaires pour toutes les prothèses et tous les traitements d’orthodontie listés dans l’arrêté du 30 mai 2006 modifié par l’arrêté du 28 mai 2014. Ces textes fixent les tarifs de responsabilité, les honoraires maximaux applicables à ces prothèses et à ces traitements. Ils déterminent également les montants maximaux pris en charge par la protection complémentaire en sus de ces tarifs. Ainsi, le professionnel de santé est obligé de facturer les produits et prestations fixés par l’arrêté aux tarifs prévus par celui-ci.
Ces tarifs sont intégralement couverts par la protection complémentaire. Le bénéficiaire n’a rien à payer pour les prothèses dentaires ni pour les traitements d’orthodontie, dans les limites fixées par les arrêtés.
Si le bénéficiaire de la protection souhaite sortir du champ de remboursement délimité dans l’arrêté, il ne sera pris en charge que pour le tarif de responsabilité (prise en charge de droit commun par le régime de base) (3).
II. En matière d’optique
[Arrêté du 31 décembre 1999, NOR : MESS9924029A, modifié par arrêté du 21 mai 2014, NOR : AFSS1405448A, JO du 23-05-14 ; circulaire DSS/2A n° 2000-240 du 27 avril 2000, NOR : MESS0030241C]
a. Le principe
Les opticiens sont tenus de proposer aux bénéficiaires de la protection complémentaire, sur prescription médicale, des lunettes à des prix n’excédant pas les limites fixées par l’arrêté du 31 décembre 1999 modifié par l’arrêté du 21 mai 2014.
Ces prix limites sont fixés, d’une part pour les enfants de moins de 18 ans et, d’autre part, pour les adultes. Dans certains cas, une prise en charge au-delà des tarifs de remboursement fixés par l’assurance maladie est prévue.
Les bénéficiaires de la protection complémentaire n’ont rien à payer s’ils acceptent les propositions qui leur sont faites par les opticiens dans ces conditions. Cependant, si, pour des raisons de convenance personnelle, ils demandent expressément un dispositif comportant des caractéristiques spéciales (monture d’une qualité particulière, traitement antireflet, par exemple) dont le prix est, en conséquence, supérieur au prix limite de vente fixé par l’arrêté, ce dispositif est pris en charge à hauteur du montant maximal de remboursement par la protection complémentaire prévu par le texte. La partie du prix excédant ce montant maximal reste à la charge du bénéficiaire.
Ces suppléments doivent toutefois rester exceptionnels, souligne l’administration dans la circulaire du 27 avril 2000, les dispositifs fournis aux prix maximaux fixés par l’arrêté devant répondre aux besoins avec un niveau de qualité satisfaisant. Le cas échéant, le devis de l’opticien doit préciser la nature et le montant des suppléments afin de permettre au bénéficiaire d’être informé préalablement du montant exact restant à sa charge. Et les organismes gestionnaires de la protection complémentaire peuvent demander des explications à l’opticien et au bénéficiaire si le devis mentionne des suppléments particulièrement élevés.
b. Les modalités de remboursement
La protection complémentaire rembourse une paire de lunettes par an, sauf pour les enfants de moins de 6 ans ou en cas d’aphakie (absence de cristallin), la prise en charge pouvant alors être assurée à un rythme annuel supérieur. L’année à prendre en compte est la période de douze mois figurant dans la notification d’attribution de la protection complémentaire. Toutefois, explique la direction de la sécurité sociale, il peut être justifié, sur prescription médicale, de remplacer au cours de cette période de référence un équipement – ou certains de ses éléments – qui a été attribué auparavant mais pendant la même période. Sont visés les cas suivants :
- l’évolution rapide et importante de la pathologie visuelle nécessitant une modification de correction au moins égale à 0,5 dioptrie ;
- l’intolérance aux verres progressifs connue au moment de la prescription et rendant nécessaire la délivrance de deux équipements destinés à assurer respectivement une correction pour la vision de loin et une correction pour la vision de près ; la prise en charge de ces deux équipements ne pourra être cumulée, au cours de la période de référence, avec celle d’un équipement comportant des verres progressifs.
L’administration indique ainsi qu’elle ne « s’opposera pas à la prise en charge par la protection complémentaire des équipements ou éléments d’équipement prescrits dans ces conditions ».
L’arrêté du 31 décembre 1999 modifié, fixe, par catégorie figurant à la nomenclature et par équipement, les montants maximaux remboursables, en sus des tarifs de responsabilité, pour les dispositifs d’optique pris en charge par la protection complémentaire ainsi que les prix limites de vente auxquels les distributeurs doivent proposer lesdits dispositifs aux bénéficiaires de cette protection complémentaire. Il convient d’entendre par « équipement », l’ensemble constitué par une monture et deux verres (soit une paire de lunettes). Toutefois, précise l’administration, il peut être nécessaire, compte tenu de la prescription médicale, d’individualiser les différents éléments de l’équipement d’optique. Il s’agit des cas suivants :
- la prescription d’un équipement comportant des verres appartenant à des catégories d’équipement distinctes, ayant des prix et des montants de prise en charge différents ;
- la prescription tendant à la délivrance d’un équipement partiel (un verre ou deux verres sans la monture ou une monture seule), le reste de l’équipement demeurant utilisable et adapté aux besoins de correction de la vision.
Pour permettre une prise en charge adéquate par la protection complémentaire, les montants remboursables et les prix limites fixés par équipement doivent être décomposés par élément.
III. En matière d’audioprothèses
[Arrêté du 21 mai 2014, NOR : AFSS1405454A, JO du 23-05-14]
Pour les prothèses auditives pour adultes, les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, au titre de la protection complémentaire en matière de santé, sont pris en charge dans la limite de 500,29 € ou de 1 000,58 € pour deux prothèses lorsqu’un appareillage stéréophonique a été prescrit, par période de quatre ans s’ouvrant à la date de la première prise en charge d’une de ces prothèses au titre de la protection complémentaire. Ces montants incluent la prise en charge du premier embout, de la ou des premières piles ainsi que de l’adaptation et du suivi.
Si le bénéficiaire accepte cette proposition, il est intégralement couvert ; dans la mesure où il aurait des exigences particulières, la différence de tarif serait à sa charge.
Les distributeurs de dispositifs médicaux sont tenus de proposer aux bénéficiaires de la protection complémentaire des prothèses auditives correspondant au minimum à des appareils de classe C, bénéficiant d’une garantie de quatre ans, à un prix n’excédant pas 700 € par prothèse.
Toutefois, des dispositions dérogatoires sont prévues pour les patients jusqu’à leur 20e anniversaire ainsi que pour ceux atteints de cécité et d’un déficit nécessitant un appareillage. Les distributeurs sont tenus de proposer les prothèses auditives, quel qu’en soit le modèle, à des prix n’excédant pas les tarifs de remboursement.
IV. Les dispositifs médicaux à usage individuel
[Arrêté du 31 décembre 1999, NOR : MESS9924030A, JO du 1-01-00, modifié par arrêté du 14 août 2002, NOR : SANS0222216A, JO du 28-09-02]
Un arrêté du 31 décembre 1999 modifié fixe la liste des dispositifs médicaux à usage individuel, hors optique, qui font l’objet d’une prise en charge par la protection complémentaire. Il s’agit de certains modèles de cannes et déambulateurs, colliers cervicaux, orthèses du genou, des produits pour diabétiques, appareils pour stomisés, appareils pour incontinents, sondes urinaires, coussins anti-escarres, vêtements compressifs pour grands brûlés, canules trachéales, prothèses respiratoires pour trachéotomisés, diffuseurs portables, des compresses, pansements, bandes et sparadraps, enfin de certains fauteuils roulants.
Les distributeurs de dispositifs médicaux sont tenus de proposer aux bénéficiaires de la protection complémentaire, sur prescription médicale, les dispositifs figurant sur cette liste à des prix égaux aux tarifs de remboursement par l’assurance maladie de base. Ces bénéficiaires n’ont rien à payer pour ces dispositifs, le ticket modérateur étant pris en charge.
D. LES PARTICIPATIONS FORFAITAIRES, LES FRANCHISES
[Code de la sécurité sociale, articles L. 160-15 et R. 160-16]
Les bénéficiaires de la protection complémentaire sont exonérés :
- de la participation forfaitaire de 1 € due pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie (cf. supra, chapitre 1, section 5, § 2, C) ;
- des franchises médicales (cf. supra, chapitre 1, section 5, § 2, D).
La participation forfaitaire de 18 € due pour les actes affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d’un tarif égal ou supérieur à 120 € est applicable aux bénéficiaires de la protection complémentaire mais prise en charge intégralement.
Les règles de prescription
L’action de l’assuré pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations dues. Pour le paiement des prestations de l’assurance maternité, ce délai de deux ans court à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.
L’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées se prescrit également par deux ans, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.
[Code de la sécurité sociale, articles L. 160-11 et L. 861-10 V]
Le contentieux de la protection complémentaire en matière de santé et de l’ACS
Le contentieux de l’attribution de la protection complémentaire relève de la compétence de la commission départementale d’aide sociale, conformément à l’article L. 861-5 du code de la sécurité sociale. Le contentieux relatif à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (cf. infra, chapitre 3) relève également de la compétence des juridictions de l’aide sociale (C. séc. soc., art. L. 863-3) (4).
Le projet de loi de modernisation de la justice du XXIe siècle, actuellement en discussion au Parlement, modifie les règles du contentieux de la sécurité sociale. A compter d’une date fixée par décret et au plus tard le 1er janvier 2019 (art. 54), les tribunaux de grande instance (TGI) seront compétents pour connaître, en premier ressort, des litiges relatifs à la protection complémentaire et à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Les cours d’appel seront compétentes en cas d’appel contre les décisions des TGI. Les commissions départementales d’aide sociale et la commission centrale d’aide sociale seront supprimées. C’est par ordonnance, prise dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la loi, que ce transfert de compétences sera organisé (art. 52, II). D’ici là, les règles actuelles continuent de s’appliquer.
Le recours gracieux devant la caisse d’assurance maladie
Toute personne contestant une décision administrative peut exercer dans le délai de deux mois un recours administratif, c’est-à-dire un recours gracieux, devant la caisse ayant pris la décision en cause. Aucune formalité n’est exigible pour ce type de recours administratif, qui doit de préférence être effectué par lettre recommandée avec accusé de réception.
Ce recours gracieux a pour effet de proroger le délai du recours contentieux jusqu’à ce qu’une décision ait été prise.
Le recours contentieux devant les CDAS et la CCAS
Le demandeur (5) dispose du droit d’exercer un recours contentieux d’abord devant la commission départementale d’aide sociale puis devant la commission centrale d’aide sociale. Enfin, un recours en cassation peut être exercé devant le Conseil d’Etat. En l’absence de dispositions spécifiques, l’ensemble des règles concernant le contentieux de l’aide sociale devant les commissions départementales et la commission centrale d’aide sociale est applicable, souligne la circulaire n° 2002-147 du 12 mars 2002, et en particulier le caractère non suspensif de ces recours.
La commission départementale d’aide sociale (CDAS) compétente est celle du département dans lequel la caisse primaire d’assurance maladie a pris la décision. Elle peut statuer sur les litiges portant sur les décisions relatives au droit à la protection complémentaire (décisions d’attribution ou de refus d’attribution, d’interruption, de retrait, reversement des prestations versées à tort...) ou au bénéfice du crédit d’impôt au titre des contrats d’assurance complémentaire de santé individuels.
Le recours est formé dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision à condition que les voies et délais de recours aient été mentionnés sur la notification, sinon les règles de prescription ne jouent pas. Le recours n’est soumis à aucune condition de forme particulière. Il est adressé, par lettre simple ou par lettre recommandée avec accusé de réception (de préférence), au secrétariat de la commission départementale. Pour être recevable, il doit comporter l’exposé des faits et des moyens invoqués.
La commission départementale d’aide sociale vérifie si le recours est recevable au regard des délais, de la capacité pour agir du requérant et de l’exposé des faits et des moyens.
Si aucun moyen n’est soulevé (tel que la contestation de l’appréciation de la condition de résidence, des ressources ou du foyer), la commission départementale d’aide sociale invite l’intéressé à régulariser son dossier dans un délai fixé par le président de la commission. Il convient, précise la circulaire de 2002, de faire preuve de bienveillance quant à l’expiration de ce délai, dès lors que la production des pièces complémentaires même légèrement tardive n’entrave pas le bon fonctionnement de la procédure. De même, il est souhaitable que la demande de précisions supplémentaires nécessaires à l’instruction soit formulée de façon détaillée pour aider le requérant à compléter sa demande dans le sens souhaité, et qu’un rappel soit systématiquement prévu en cas de non-réponse dans le délai imparti.
L’examen des dossiers doit consister à « apprécier strictement la légalité de la décision » au regard des éléments suivants : l’obligation de motivation des décisions de refus, la condition de stabilité de la résidence, la condition de régularité de la résidence, la composition du foyer, la condition de ressources.
Concernant la procédure d’instruction l’administration préconise la rapidité : le dossier doit être inscrit à l’ordre du jour de la prochaine séance de la commission, le requérant étant informé du droit qu’il a de présenter ses observations orales devant la commission départementale, accompagné s’il le souhaite de la personne ou de l’organisme de son choix (CASF, art. L. 134-9).
La commission départementale d’aide sociale doit obligatoirement siéger en séance publique, le délibéré en revanche restant secret ; seuls peuvent y participer les membres de la commission départementale et le commissaire du gouvernement.
Les commissions départementales d’aide sociale statuent sur des contentieux de pleine juridiction. Elles peuvent rejeter le recours ou annuler la décision de la caisse, mais aussi décider d’attribuer le droit à la protection complémentaire ou l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Lorsque la décision rendue est une simple annulation de la décision de la caisse, cette dernière est automatiquement saisie à nouveau et doit prendre une nouvelle décision.
La décision de la commission est notifiée au requérant, à l’organisme concerné et au demandeur de la protection complémentaire s’il n’était pas le requérant. Les voies et délais de recours devant la commission centrale d’aide sociale doivent être mentionnés sur la décision (6).
Les décisions de la commission départementale d’aide sociale peuvent faire l’objet d’un recours devant la commission centrale d’aide sociale dans le délai de deux mois à compter de la notification. Aucune exigence de forme n’est requise pour la présentation du recours. Cette procédure d’appel est également ouverte aux caisses d’assurance maladie insatisfaites des décisions de la commission départementale.
Le demandeur, accompagné de la personne ou de l’organisme de son choix, est entendu lorsqu’il le souhaite, devant la commission centrale d’aide sociale.
Le recours devant le Conseil d’Etat
La commission centrale procède au jugement du litige dans son ensemble. Ses décisions peuvent faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’Etat, dans les deux mois à compter de la notification de la décision attaquée (Code de justice administrative, art. R. 821-1). L’assistance par un avocat au Conseil d’Etat n’est pas obligatoire (Code de justice administrative, art. R. 821-3).
[Code de l’action sociale et des familles, articles L. 134-2 à L. 134-5, L. 134-9, R. 134-1 et R. 134-10 ; circulaire DSS/2A/DGAS/1C n° 2002-146 du 12 mars 2002, NOR : MESS0230127C, BOMES n° 2002-14 ; circulaire DSS/2A/DGAS/1C n° 2002-147 du 12 mars 2002, NOR : MESS0230128C, BOMES n° 2002-14]
(1)
Convention médicale du 26 juillet 2011 publiée par arrêté du 22 septembre 2011, NOR : ETSS1125718A, JO du 25-9-11
(2)
Le médecin correspondant est celui qui rend un avis ponctuel lorsqu’il reçoit le patient à la demande du médecin traitant. Dans certains cas, il peut facturer une majoration de coordination. Concrètement, le médecin correspondant est, en principe, recommandé par le médecin traitant. Ici, on est dans le cas où le médecin, qui n’a pas été déclaré comme traitant, envoie le patient voir un spécialiste qui va facturer la majoration.
(3)
La circulaire du 27 avril 2000 porte sur les arrêtés du 31 décembre 1999 qui avaient initialement fixé les conditions de prise en charge par la protection complémentaire des dispositifs d’optique médicale et des soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale. Ces arrêtés ont depuis été modifiés ou abrogés, mais les précisions qu’elle apporte restent applicables.
(4)
Conseil d’Etat, avis du 19 mai 2006, n° 290081, consultable sur www.legifrance.fr
(5)
Une assistance sociale n’a pas la qualité pour introduire un recours devant la commission départementale au nom du demandeur qu’elle accompagne, cf. Cahiers de jurisprudence de l’aide sociale, n° 12/03, dossier n° 101197.
(6)
Cf. Cahiers de jurisprudence de l’aide sociale, n° 2014/05, dossier n° 130081.