La dispense d’avance de frais

Pour obtenir la dispense d’avance de frais, le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel ou à l’établissement de santé sa carte d’assurance maladie (carte Vitale). En cas d’impossibilité de lecture de la carte ou d’absence de mise à jour de cette dernière, le bénéficiaire peut présenter, outre sa carte d’assurance maladie, l’attestation de droits délivrée par l’organisme lui servant les prestations de base de l’assurance maladie. Le modèle de cette attestation est fixé par l’arrêté du 26 mai 2000.

La carte d’assurance maladie du bénéficiaire des soins ne doit pas être inscrite sur la liste d’opposition des cartes perdues ou volées.

La dispense d’avance de frais est subordonnée à l’acceptation par le bénéficiaire de la délivrance d’un médicament générique. Cette disposition ne s’applique pas dans les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité (C. séc. soc., art. L.162-16), ou lorsqu’il existe des génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps (c’est-à-dire le médicament non générique). Elle ne s’applique pas non plus dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient, y compris lorsque le prescripteur a exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription (C. santé publ., art. L. 5125-23).

Selon l’article L.861-3, alinéa 7 du code de la sécurité sociale, les personnes bénéficiant de la protection complémentaire sont dispensées de l’avance de frais pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité, sauf si elles n’ont pas désigné un médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou si elles consultent un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant (cf. supra, chapitre 1, section 5, § 2, B). Le décret d’application de cette mesure, prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, n’ayant pas été publié, la majoration du ticket modérateur qui s’applique alors est prise en charge par le fonds CMU. Fin décembre 2015, 91,6 % des bénéficiaires de la couverture complémentaire avaient déclaré un médecin traitant (1) (sur les dispositions prévues par la convention médicale du 26 juillet 2011, cf. infra § 3, E).

En outre, lorsque les personnes ont souscrit un acte d’adhésion, transmis à leur caisse d’assurance maladie, formalisant leur engagement auprès d’un médecin référent dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins, elles bénéficient de la procédure de dispense d’avance de frais pour les actes réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes ou leurs ayants droit.

Le professionnel ou l’établissement de santé a droit, pour chaque feuille de soins émise dans le cadre de la protection complémentaire, à un interlocuteur unique (la caisse d’assurance maladie) à qui il envoie la feuille de soins et dont il reçoit le paiement pour les deux parts (obligatoire et complémentaire) (circulaire DSS/2A n° 2000-398 du 13 juillet 2000, NOR : MESS0030306C, BOMES n° 2000-30).

Le code de la sécurité sociale fixe la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie, d’une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire et les organismes d’assurance maladie, d’autre part. L’objectif est de permettre aux professionnels et aux établissements de santé d’avoir un interlocuteur unique pour l’ensemble de la procédure.

Lorsque le bénéficiaire a choisi de se faire servir la prestation de protection complémentaire par son organisme de base, la procédure de dispense d’avance de frais avec payeur unique est simple puisque le payeur est unique.

En revanche, lorsque les organismes servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l’assurance maladie et les prestations complémentaires sont différents, le tiers payant s’effectue selon un certain nombre de règles prévues par le code de la sécurité sociale. Ces règles sont définies :

• pour les actes et prestations dispensés par les professionnels de santé et pour ceux qui n’entrent pas dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé ;
• pour les prestations qui entrent dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé.

Les modalités de mise en œuvre du tiers payant sont précisées par l’arrêté du 29 juin 2015.