Le dispositif de contrôle

Afin de contrôler les déclarations de ressources des demandeurs et de vérifier le droit aux prestations, les organismes d’assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires à l’administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes d’indemnisation du chômage qui doivent les leur communiquer. Les personnels de ces organismes sont tenus au secret. Les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l’accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes intéressées sont averties de la possibilité de ces échanges d’informations.

Pour l’administration, le contrôle doit être principalement concentré sur les dossiers ayant donné lieu à attribution immédiate et ceux qui seraient accompagnés de pièces insuffisantes pour justifier le niveau de ressources. Dans ce dernier cas, ces contrôles doivent distinguer les situations de difficultés sociales qui ne permettent pas la transmission des pièces justificatives des actes de mauvaise foi ou de fraude.

S’agissant des dossiers pour lesquels une décision d’attribution immédiate a été prise, la circulaire du 7 mai 2008 indique que les caisses d’assurance maladie doivent impérativement, dans le délai de deux mois d’instruction des demandes, procéder aux vérifications et contrôles nécessaires, notamment au moyen d’échanges d’informations avec d’autres administrations ou organismes mentionnés aux articles L. 114-20 et L. 861-9 du code de la sécurité sociale (services fiscaux, caisses d’allocations familiales, caisses d’assurance vieillesse, Pôle emploi...).

En cas de réticence du bénéficiaire de la protection complémentaire à fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle, la décision attribuant la protection complémentaire est rapportée. Cela entraîne la nullité des adhésions à une mutuelle et des contrats souscrits auprès d’une institution de prévoyance ou d’une compagnie d’assurances.