Le droit à la protection complémentaire est ouvert pour un an renouvelable. Une admission immédiate est parfois possible. Un dispositif de maintien du droit est prévu dans certaines situations lorsque le bénéficiaire vient à dépasser le plafond de ressources.
A. LA DURÉE DU DROIT À LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
[Code de la sécurité sociale, articles L. 861-5, L. 861-6 et L. 861-8]
Le droit à la protection complémentaire est attribué pour une période de un an renouvelable à compter du premier jour du mois qui suit la date de la décision de l’autorité administrative.
B. L’ADMISSION IMMÉDIATE DÈS LE DÉPÔT DE LA DEMANDE
[Code de la sécurité sociale, article L. 861-5, alinéa 4 ; circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C ; circulaire DSS/2A n° 2008-155 du 7 mai 2008, NOR : SJSS0830408C, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2008/6]
Lorsque la situation du demandeur l’exige, le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé est attribué au premier jour du mois du dépôt de la demande aux personnes présumées remplir les conditions de résidence stable et régulière et de ressources. Conformément aux dispositions prévues par la circulaire du 7 mai 2008, le demandeur reçoit une attestation provisoire de droit pour une durée réduite, le temps pour les caisses d’assurance maladie de procéder à la vérification des droits (conditions de résidence et de ressources).
S’agissant des bénéficiaires du RSA, l’administration précise qu’il convient de considérer que les demandeurs du RSA doivent pouvoir bénéficier immédiatement de la protection complémentaire en matière de santé, sur la base d’une présomption de conditions d’accès (résidence et ressources) réunies, avec effet au premier jour du mois du dépôt de la demande (circulaire DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009, NOR : SASS0916024C).
I. Les modalités prévues par la circulaire du 17 décembre 1999...
L’admission dès le dépôt de la demande doit être prononcée, indique la circulaire du 17 décembre 1999, « non seulement quand des soins immédiats ou programmés sont nécessaires mais aussi lorsqu’il apparaît indispensable, compte tenu de leur situation sociale, que les personnes bénéficient sans délai de la possibilité de recourir au système de santé (par exemple, pour les familles avec de jeunes enfants, pour des personnes vivant dans des situations d’exclusion). Il est essentiel que l’admission immédiate à la protection complémentaire en matière de santé soit prononcée lorsque sa nécessité est signalée par les services sociaux, associations ou organismes agréés et établissements de santé [...] qui ont transmis la demande. Dans ce cas, les caisses doivent prendre toutes dispositions pour que cette notification de droit à la protection complémentaire en matière de santé soit délivrée dans la journée à l’intéressé et, le cas échéant, parvienne par tout moyen (notamment par télécopie) à l’organisme auprès duquel l’intéressé a présenté sa demande ».
Le demandeur séjournant dans un établissement de santé peut ne pas avoir été en mesure de déposer sa demande le jour de son entrée dans l’établissement. Dans ce cas, ce dernier doit établir le formulaire de demande pour le compte de l’intéressé et le transmettre dans les plus brefs délais, la date d’entrée dans l’établissement de santé étant alors assimilée à la date du dépôt de la demande.
II. ... et les aménagements apportés par la circulaire du 7 mai 2008
Les conditions de mise en œuvre de cette procédure dérogatoire ont fait apparaître des difficultés, souligne la circulaire du 7 mai 2008, « et en particulier l’impossibilité de fait pour les caisses d’assurance maladie de récupérer l’attestation de bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé initialement remise ». Par conséquent, l’administration a modifié les modalités de gestion des attributions immédiates de la protection complémentaire.
a. Une attestation provisoire de droits pour une durée réduite...
Les caisses d’assurance maladie, délégataires du préfet, remettent en cas d’attribution immédiate, une attestation de bénéfice de la protection complémentaire pour une durée réduite pendant laquelle elles procèdent à la vérification des droits (conditions de résidence et de ressources). Elles fixent cette durée en fonction de la complexité présumée du dossier. En règle générale, souligne l’administration, ce délai est supérieur au délai d’instruction de droit commun (deux mois) « pour permettre aux caisses d’assurance maladie de procéder à un contrôle approfondi des ressources des personnes auxquelles le bénéfice du dispositif a été accordé immédiatement, sur simple présomption de droit, en raison d’une situation d’urgence ».
b. ... qui n’est pas une ouverture de droit limitée
Cette attestation provisoire de trois mois en règle générale n’est pas assimilable à une ouverture de droit limitée à trois mois.
Pendant ce délai, les organismes procèdent aux vérifications nécessaires et demandent, le cas échéant, des pièces complémentaires à l’intéressé « avec toute la diligence possible ». Ils sont invités à ne pas attendre l’expiration de la période provisoire pour notifier une éventuelle décision de rejet de la demande, celle-ci prenant effet à la date d’expiration de l’attestation provisoire.
Dans tous les cas, et même lorsque des pièces complémentaires ont été demandées à l’intéressé, si la caisse d’assurance maladie n’a pas pris une décision expresse et motivée de refus d’attribution de la protection complémentaire à l’expiration de la période provisoire (trois mois), le droit reste implicitement ouvert pour le reliquat de la période de un an (en règle générale, pour les neuf mois restants). L’intéressé peut alors obtenir de la caisse une attestation de droits pour le reliquat de cette période.
La circulaire ajoute que les caisses d’assurance maladie sont fondées à notifier un refus de droit prenant effet à l’expiration de la période initiale lorsque l’intéressé n’a pas produit les pièces complémentaires requises.
C. LE RENOUVELLEMENT
[Code de la sécurité sociale, article R. 861-18]
Le renouvellement de la protection complémentaire en matière de santé est demandé au moins deux mois avant l’expiration de la période pour laquelle elle a été attribuée, et dans les mêmes formes que la demande initiale.
D. LE MAINTIEN DU DROIT À LA COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE PENDANT UN AN
Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, article 6-1 modifié en dernier lieu par la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, article 54, JO du 20-12-05 ; arrêté du 27 avril 2001, NOR : MESS0121648A, modifié par arrêté du 8 mars 2013, NOR : AFSS1306736A, JO du 19-03-13 ; circulaire DSS/2 A n° 2001-619 du 17 décembre 2001, NOR : MESS0130805C, BOMES n° 2002-4]
Lorsque le service de la protection complémentaire est assuré par une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d’assurances, le bénéficiaire qui, à l’expiration de son droit à la protection complémentaire, dépasse le plafond de ressources, doit se voir proposer une année de prolongation auprès du même organisme, avec les mêmes prestations et pour une cotisation à tarif privilégié dont le montant maximal est fixé par arrêté. Cette possibilité n’est offerte qu’aux personnes qui ont décidé d’adhérer à une mutuelle, un organisme de prévoyance ou une société d’assurances.
I. Les personnes couvertes
Si l’article 6-1 modifié de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 oblige les organismes de protection sociale complémentaire à proposer à tout bénéficiaire de la protection complémentaire une prolongation d’adhésion ou de contrat pour une durée de un an, aucune disposition ne leur impose de prendre, au titre d’une même adhésion ou d’un même contrat, l’ensemble des personnes constituant un foyer (cf. supra, § 1, A). Cela signifie que les membres d’un même foyer ne sont rattachés à une même adhésion ou à un même contrat de prolongation que si ce rattachement est compatible avec la définition du foyer prévue dans les statuts de la mutuelle, de l’institution de prévoyance ou dans le contrat de l’entreprise d’assurances, souligne la direction de la sécurité sociale dans la circulaire du 17 décembre 2001.
En cas d’incompatibilité de la notion de foyer avec les statuts, la garantie collective ou le contrat, l’organisme de protection sociale complémentaire doit proposer au bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé une prolongation à titre individuel.
II. Les personnes exclues
[Lettre ministérielle DSS/2A du 30 janvier 2002, NOR : MESS0230042V, BOMES n° 2002-8]
La lettre ministérielle du 30 janvier 2002 prévoit deux situations dans lesquelles les intéressés ne peuvent pas bénéficier, à l’expiration de leur droit à la protection complémentaire, du dispositif de prolongation d’adhésion ou de contrat à tarif préférentiel :
- lorsque l’attribution de la protection complémentaire a été retirée par la caisse (notamment en cas de fraude) ou annulée au contentieux (par la commission départementale ou la commission centrale d’aide sociale). Dans ces cas, la décision d’attribution de la protection complémentaire perd tous ses effets depuis sa naissance et est censée n’avoir jamais existé. Cela n’empêche pas, ajoute l’administration, « les organismes de protection sociale complémentaire de maintenir, dans le cadre des dispositions de droit commun, leur adhésion ou contrat avec l’intéressé » ;
- lorsque l’indu de prestations a pour origine une interruption du bénéfice de la protection complémentaire après vérification des droits à la suite d’une attribution immédiate à la date du dépôt de la demande. Bien que le bénéfice des prestations ne puisse être remis en cause, il n’en demeure pas moins qu’il a été attribué non comme un droit, mais à titre de présomption de droit qui a été par la suite infirmée. Or, les propositions de prolongation d’adhésion ou de contrat ne s’imposent aux organismes de protection sociale complémentaire qu’à l’expiration du droit à la protection complémentaire.
III. La cotisation due
L’arrêté du 27 avril 2001 modifié fixe le tarif maximal d’adhésion ou de contrat individuel pouvant être réclamé par l’organisme de protection sociale complémentaire à 370 € par an.
Lorsque l’adhésion ou le contrat couvre de deux à cinq personnes, le tarif ne peut excéder le montant fixé pour une personne, majoré au plus de 50 % par personne supplémentaire. Cependant, si l’adhésion ou le contrat couvre au moins deux personnes de 18 ans ou plus, la majoration peut être portée à 90 % pour l’une seulement de ces personnes, au-delà de la première. Enfin, lorsque l’adhésion ou le contrat couvre au moins six personnes, le tarif maximal est égal au montant maximal fixé pour cinq personnes.
IV. La proposition de prolongation d’adhésion
La proposition de prolongation d’adhésion ou de contrat doit être transmise à l’intéressé « dans un délai permettant d’éviter toute interruption dans la couverture à l’expiration du droit à la protection complémentaire en matière de santé », indique la direction de la sécurité sociale.
L’organisme de protection sociale complémentaire doit donc se rapprocher, en temps utile, du bénéficiaire pour savoir si son droit à la protection complémentaire en matière de santé est renouvelé et, selon le cas, pour l’inciter à demander le renouvellement de son droit ou lui proposer une prolongation d’adhésion ou de contrat.
La circulaire du 17 décembre 2001 évoque un délai de un mois laissé à l’intéressé pour accepter ou refuser cette prolongation, afin de lui permettre un examen approfondi de la proposition qui lui est faite.
V. Les prestations prises en charge
Les prestations prises en charge dans le cadre de la prolongation de contrat sont identiques à celles définies pour la protection complémentaire (cf. infra, section 4). Par dérogation à cette règle, les contrats doivent également se conformer aux contrats dits responsables et ne pas prendre en charge la majoration applicable en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
(1)
Soit 185 €.
(2)
Soit 333 €.