La demande de protection complémentaire en matière de santé est en principe effectuée pour l’ensemble du foyer. Cependant, dans certains cas particuliers, la demande peut être exercée à titre personnel ou autonome.
A. POUR L’ENSEMBLE DU FOYER
[Code de la sécurité sociale, articles L. 861-5 et R. 861-2 ; circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C ; lettre ministérielle DSS/2A du 8 avril 2008, NOR : SJSS0830321Y]
Selon l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale, le foyer se compose :
- du demandeur ;
- le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un PACS lorsqu’ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin ;
- des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS :
- les enfants et les autres personnes, âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS,
- les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l’impôt sur le revenu en leur nom propre,
- les enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande et qui reçoivent une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale, et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire (sur la situation des jeunes de moins de 25 ans bénéficiaires du RSA « jeunes », cf. encadré p. 44).
Les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun de leurs parents sont considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents ou à la charge réelle et continue de l’un d’entre eux en fonction de leur rattachement fiscal.
La notion de foyer étant limitativement définie à l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale, l’enfant handicapé du requérant, âgé de plus de 25 ans, bien qu’il soit à sa charge, ne peut être pris en compte et rattaché au foyer (1). D’après la direction de la sécurité sociale, la règle selon laquelle le rattachement au foyer, pour l’examen du droit à la protection complémentaire, est apprécié au regard de la dernière déclaration fiscale s’applique à l’ensemble des membres du foyer (partenaires liés par un pacte civil de solidarité, enfants majeurs de moins de 25 ans établissant leur déclaration fiscale en leur nom propre ou recevant une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale, enfants mineurs en résidence alternée). Est pris en compte le dernier avis d’imposition ou de non-imposition, ou si celle-ci est plus récente, la dernière déclaration effectuée au titre de l’impôt sur le revenu.
Seule la situation de concubinage s’apprécie à la date du dépôt de la demande. Dans le cas d’une personne qui, au regard de sa dernière déclaration fiscale, était soumise à une imposition commune (conjoint ou partenaire d’un pacte civil de solidarité) et qui, à la date de sa demande, vit en concubinage avec une autre personne, c’est le dernier foyer (concubinage) à la date de dépôt de la demande qui est pris en compte (lettre ministérielle DSS/2A du 8 avril 2008, NOR : SJSS0830321Y).
B. À TITRE PERSONNEL
Dans certains cas particuliers, les personnes qui devraient être rattachées à un foyer pour l’examen du droit à la protection complémentaire en matière de santé (cf. supra, A) peuvent obtenir le droit à cette protection à titre personnel.
I. Les jeunes majeurs de moins de 25 ans
En application des articles R. 861-2 et R. 861-16 du code de la sécurité sociale, la direction de la sécurité sociale considère que les demandes effectuées par les jeunes majeurs de 18 à 25 ans, au titre de leurs propres ressources, sont recevables lorsque les trois conditions suivantes sont réunies (circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C) :
- ils n’habitent pas chez leurs parents au moment de la demande (ils peuvent habiter chez un autre membre de leur famille) (C. séc. soc., art. R. 861-2) ;
- ils ont procédé personnellement à une déclaration de revenus (C. séc. soc., art. R. 861-2), ou s’engagent par une déclaration sur l’honneur à établir une déclaration en leur nom propre pour l’année à venir (C. séc. soc., art. R. 861-16) ;
- ils n’ont pas perçu pendant l’année couverte par la dernière déclaration fiscale une pension alimentaire ayant fait l’objet d’une déduction (C. séc. soc., art. R.861-2), ou ils attestent par une déclaration sur l’honneur qu’ils ne la perçoivent plus à la date à laquelle ils effectuent leur demande à titre personnel (C. séc. soc., art. R. 861-16).
Ces conditions doivent être réunies pour pouvoir déposer une demande à titre personnel, c’est-à-dire sans être rattaché au foyer des parents ou d’une autre personne (en tant qu’enfant recueilli ou invalide en application des articles 196 et 196 A bis du code général des impôts).
(A noter)
Le projet de loi « Egalité et citoyenneté », actuellement en discussion au Parlement, permet aux jeunes de 18 à 24 ans de bénéficier d’un droit personnel à la protection complémentaire, dès le début de leur prise d’indépendance, sans attendre de pouvoir justifier de leur sortie du foyer fiscal de leurs parents (projet de loi, n° 3679, 13 avril 2016, art. 17 bis).
II. Les mineurs de plus de 16 ans en rupture familiale
[Circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C]
Les mineurs ayant atteint l’âge de 16 ans dont les liens avec la vie familiale sont rompus peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande et sur décision du préfet, de la protection complémentaire, en s’adressant à n’importe quelle caisse d’assurance maladie (C. séc. soc., art. L. 861-1, al. 3). Dans ce cas, souligne la direction de la sécurité sociale, « le rattachement éventuel au foyer fiscal de leurs parents ou de la personne qui les a recueillis ne peut être opposé à ces jeunes demandeurs ».
Le préfet de département délègue sa compétence à la caisse dont relève le demandeur. Lorsque la caisse compétente n’est pas connue, la décision revient à la caisse primaire d’assurance maladie (ou, dans les DOM, à la caisse générale de sécurité sociale) qui a été saisie par l’intéressé et qui doit, préalablement à l’instruction de la demande, mettre en œuvre la procédure d’affiliation immédiate au régime général sur justification de son identité et de sa résidence stable et régulière. La caisse concernée devra apprécier en opportunité la situation et examiner la demande à titre personnel dès lors que le mineur peut être présumé en situation de rupture avec sa famille et que son accès aux soins n’apparaît pas assuré.
Une action en récupération peut être exercée par l’organisme prestataire à l’encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond (C. séc. soc., art. L. 861-1).
III. Les étudiants
[Code de la sécurité sociale, article L. 861-1, alinéa 4 ; code de l’éducation, article D. 821-4 ; arrêté du 16 mai 2014, NOR : AFSS1411305A, modifié]
Les étudiants bénéficiaires d’aides d’urgence annuelles versées par le directeur du centre régional des œuvres universitaires et sociales (CROUS), en raison d’une situation d’isolement ou de précarité, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire.
IV. Les enfants mineurs placés
[Circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C ; lettre ministérielle DSS/2A/MTR n° 01-709 du 19 avril 2002, NOR : MESS0230300Y, BOMES n° 2002/24]
Les pupilles de l’Etat bénéficient d’un accès de plein droit, à titre personnel, à la protection complémentaire en matière de santé. Le président du conseil départemental, si l’enfant est confié au service de l’aide sociale à l’enfance (ASE), ou le directeur de l’établissement gardien de l’enfant, lorsque celui-ci est confié à la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), effectue, pour le compte de l’enfant, la demande de protection complémentaire.
Si le mineur confié aux services de l’ASE ou de la PJJ dépend, pour sa couverture maladie complémentaire, de sa famille et si, par suite de difficultés dans leurs relations, il n’est pas possible de faire jouer cette protection, les autorités administratives compétentes peuvent faire des demandes de prise en charge à titre autonome de ces mineurs.
Lorsqu’un mineur est placé par le juge chez un tiers dans le cadre d’une mesure d’assistance éducative, il relève du régime général sur critère de résidence, la gestion de sa protection sociale étant assurée par sa caisse de résidence. Les mêmes dispositions s’appliquent pour la protection complémentaire.
V. Les majeurs de moins de 25 ans ayant un ou des enfant(s)
[Circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C]
Lorsque les majeurs qui devraient être rattachés au foyer de leurs parents ont eux-mêmes un ou plusieurs enfants, ils forment avec leur(s) enfant(s) un foyer distinct.
VI. En cas de changement de situation
Afin de tenir compte du décalage entre la situation des intéressés telle qu’elle résulte de leur déclaration fiscale et leur situation réelle au moment de la demande de couverture complémentaire, celle-ci peut être examinée à titre personnel, dans certains cas. La circulaire du 17 décembre 1999 cite les trois situations suivantes :
- les conjoints soumis à une imposition commune – depuis la parution de ce texte, on peut ajouter les partenaires liés par un PACS soumis à une imposition commune ;
- les enfants, même mariés, y compris ceux qui sont recueillis au foyer au sens de l’article 196 du code général des impôts (petits-enfants, neveux, nièces... ou étrangers à la famille recueillis au foyer du contribuable et à sa charge effective et exclusive), de moins de 25 ans, fiscalement rattachés au foyer fiscal de leurs parents ou de la personne qui les a recueillis ;
- les enfants recevant une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire.
Lorsque ces situations ont pris fin entre la date de la dernière déclaration fiscale et la date de la demande, l’intéressé doit, pour voir sa demande examinée à titre personnel, le déclarer sur l’honneur et s’engager à établir dorénavant une déclaration de revenus distincte de celle du foyer fiscal auquel il était antérieurement rattaché (sauf dans le cas de l’enfant percevant une pension déductible qui établit déjà une déclaration distincte).
Plus largement, les conjoints, concubins ou partenaires liés par un PACS peuvent faire une demande autonome lorsque la situation qui justifiait leur rattachement prend fin.
C. LES FORMALITÉS DE DEMANDE
[Code de la sécurité sociale, article R. 861-16]
I. Le formulaire
Pour bénéficier de la protection complémentaire en matière de santé, le demandeur adresse à la caisse primaire d’assurance maladie de son régime d’affiliation un dossier comprenant un formulaire de demande et des renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer (2).
Ce formulaire, qui permet également de demander l’aide au paiement d’une complémentaire santé (cf. infra, chapitre 3), comporte des indications relatives au demandeur, à son conjoint, à son concubin ou à son partenaire pacsé, et aux autres personnes à charge du foyer, ainsi qu’une déclaration des ressources du foyer des douze derniers mois précédant la demande. Le demandeur doit également indiquer l’organisme choisi pour assurer la protection complémentaire : caisse d’assurance maladie, mutuelle, société d’assurances ou institution de prévoyance (cf. infra, section 3, § 1).
(A noter)
Les organismes qui peuvent procéder à la domiciliation des demandeurs de couverture complémentaire sans domicile fixe sont les mêmes que pour l’affiliation à la protection universelle maladie (cf. supra, chapitre 1, section 3, § 2).
II. Le dossier électronique pour les demandeurs de RSA
Le formulaire et les renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer ne sont pas à fournir lorsque le dossier concerne une personne qui demande le revenu de solidarité active ou en bénéficie. Le dossier est alors établi par voie électronique, au sein d’un traitement de données à caractère personnel, « @RSA ». Le module d’instruction du dossier comporte les données relatives à la demande de protection complémentaire en matière de santé, et pour chacun des membres du foyer l’organisme d’assurance maladie dont il relève et l’organisme choisi pour assurer la protection complémentaire (CASF, art. R. 262-103).
L’agent instructeur, c’est-à-dire la caisse d’allocations familiales ou la caisse de mutualité sociale agricole (CMSA), après avoir saisi les informations requises et en avoir vérifié l’exactitude auprès du demandeur, lui remet un récépissé indiquant la date de dépôt, auprès du service instructeur du revenu de solidarité active, de la demande de protection complémentaire en matière de santé (CASF, art. R. 262-104-1).
III. Les justificatifs à fournir
Certaines pièces doivent être jointes au dossier de demande de protection complémentaire par le demandeur et les personnes majeures de son foyer. Elles sont énumérées sur le formulaire :
- un justificatif d’identité (carte d’identité, passeport...), sauf s’il s’agit d’une demande de renouvellement ;
- un justificatif de résidence régulière pour les personnes de nationalité étrangère hors Union européenne, Espace économique européen et Suisse. Il peut s’agir de toute pièce justifiant de la régularité (titre de séjour en cours de validité, récépissé de demande de titre ou de son renouvellement...) ;
- un justificatif de résidence stable en France :
- pour la première demande de protection complémentaire, toute pièce justifiant que l’intéressé réside en France depuis plus de trois mois, par exemple un bail de location, des quittances de loyer, des factures d’énergie consécutives, un certificat d’hébergement précisant la date depuis laquelle l’intéressé est hébergé, un certificat de scolarité ou d’inscription universitaire...,
- pour une demande de renouvellement, toute pièce justifiant que la personne réside de façon permanente en France ou qu’elle a séjourné en France pendant plus de six mois au cours des douze mois précédents. Par exemple, un avis d’impôt ou un avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu, des factures d’énergie consécutives, les certificats de scolarité des enfants... ;
- le livret de famille tenu à jour ou le certificat de concubinage ou l’attestation d’enregistrement d’un PACS, pour les demandeurs ayant des personnes à charge ;
- afin de justifier des ressources du foyer, toutes les pièces justificatives des revenus doivent également être fournies : avis d’impôt ou avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu, bulletins de paie, attestations d’indemnités de chômage, de versement d’allocations, justificatifs de pensions et de sommes versées par les organismes de prévoyance ou complémentaire (imposables ou non), déclaration de revenus et ses annexes, avis de taxe foncière, avis de taxe d’habitation, attestations des banques concernant les revenus d’épargne, tout autre justificatif de toutes ressources perçues en France ou à l’étranger ;
- si la personne a demandé le RSA et/ou si un des membres du foyer a demandé le RSA « jeunes » ou en bénéficie, la ou les attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA délivrée(s) par la CAF ou la CMSA ;
- si la personne a résidé à l’étranger au cours des douze mois précédents, les justificatifs de situation fiscale du ou des pays concerné(s).
IV. Les personnes sans ressources ou disposant de ressources très faibles
Code de la sécurité sociale, article R. 861-16, I, alinéas 2 et 3 ; circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C]
Les personnes qui n’ont aucunes ressources et qui ne peuvent, par conséquent, produire les éléments d’appréciation relatifs aux revenus du foyer, peuvent attester sur l’honneur ne pas dépasser le plafond de ressources prévu. A ce titre, souligne la direction de la sécurité sociale, « si la production de pièces justificatives, s’agissant des ressources, doit être encouragée, son défaut ne peut faire obstacle à l’attribution du droit. Le demandeur atteste sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire et joint tous les éléments d’appréciation dont il dispose ».
Les conjoints, les partenaires liés par un PACS et les personnes rattachées au foyer visées aux 1° (enfants et autres personnes âgées de moins de 25 ans) et 3° (enfants majeurs âgés de moins de 25 ans recevant une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire) de l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale peuvent, lorsque la situation ayant justifié ce rattachement prend fin, demander à bénéficier à titre personnel de la protection complémentaire en matière de santé. S’ils ne sont pas en mesure de fournir les justificatifs relatifs à leurs ressources, ils peuvent également produire une déclaration sur l’honneur et les éléments d’appréciation en leur possession sur leurs revenus, en s’engageant à établir dorénavant une déclaration de revenus distincte de celle du foyer fiscal auquel ils étaient antérieurement attachés (C. séc. soc., art. R. 861-16, I, al. 3).
Les intéressés doivent être informés de la faculté de contrôle dont dispose la caisse pour vérifier leurs déclarations et des sanctions encourues en cas de fausse déclaration ou de réticence de leur part à fournir les informations nécessaires à l’instruction de leur dossier.
D. LES ORGANISMES HABILITÉS À APPORTER LEUR CONCOURS
[Code de la sécurité sociale, article L. 861-5, alinéa 2]
Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par le préfet de département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire. Ils sont habilités, avec l’accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l’organisme compétent. Cette transmission est effectuée sans délai.
Les organismes chargés du service du revenu de solidarité active, c’est-à-dire les caisses d’allocations familiales (CAF) et les caisses de mutualité sociale agricole (CMSA), ont le même rôle pour les demandeurs et bénéficiaires de ce revenu. Cette disposition simplifie les démarches des personnes concernées, qui peuvent ainsi demander la protection complémentaire et le RSA en même temps à la CAF ou à la CMSA, qui transmet sans délai la demande de protection complémentaire à la caisse d’assurance maladie compétente (circulaire DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009, NOR : SASS0916024C) (cf. également supra, C, II).
E. L’INSTRUCTION DE LA DEMANDE
[Circulaire DSS/2A n° 99-701 du 17 décembre 1999, NOR : MESS9930624C]
Dès réception du dossier, la caisse d’assurance maladie vérifie qu’il est complet. Si c’est le cas, elle envoie au demandeur un récépissé mentionnant notamment la date du dépôt. Si le dossier est incomplet, elle envoie au demandeur un avis comportant les éléments à fournir, sauf si elle est en mesure d’effectuer des contrôles par d’autres moyens mis à sa disposition (par transmission électronique de données notamment).
Sauf en cas de force majeure, la non-présentation des pièces justificatives demandées, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l’absence réitérée de réponse aux convocations entraînent la suspension du délai d’instruction de la demande jusqu’à la réception des pièces requises ou la réponse à la convocation (C. séc. soc., art. L. 161-1-4, al. 3, et D. 161-1-3).
Seules les caisses d’assurance maladie ont le pouvoir d’instruire les demandes de protection complémentaire.
(1)
CCAS, 22 janvier 2014, n° 130045, Cahiers de jurisprudence de l’aide sociale, n° 2014/05.
(2)
Il s’agit du formulaire n° S3711, Cerfa n° 12504*05, disponible dans les CPAM et sur le site de l’assurance maladie, www.ameli.fr ou sur le site de la CMU, www.cmu.fr