La condition de ressources

L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour déterminer le droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires. Sont exclus le revenu de solidarité active, la prime d’activité, certaines prestations à objet spécialisé (cf. infra, C) et tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues au cours de la période des douze mois civils précédant la demande. Elles comprennent l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée (CSG) et de contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux.

La commission centrale d’aide sociale a rendu plusieurs jugements relatifs au droit à la protection complémentaire en matière de santé qui sont apparus à la direction de la sécurité sociale (DSS) comme « non conformes à la législation et à la réglementation en vigueur ». Aussi, cette dernière a-t-elle apporté quelques précisions par voie de circulaire.

Selon la direction de la sécurité sociale, aucune disposition législative ou réglementaire ne permet de déduire de l’ensemble des ressources du foyer :

• les sommes affectées au paiement de dépenses d’hébergement et d’entretien des intéressés, notamment dans le cas des personnes âgées ou handicapées placées en institution et bénéficiaires de l’aide sociale ;
• la taxe foncière ou tout impôt autre que la CSG et la CRDS ;
• les frais professionnels exposés par les intéressés.

La DSS rappelle que les seules charges, en dehors de la CSG et de la CRDS, venant en déduction des ressources prises en compte, sont celles consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires (cf. infra, C, II).

La commission centrale d’aide sociale avait considéré qu’un enfant majeur faisant partie d’un foyer au sens de l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale (cf. infra, section 2, § 1, A, en l’espèce l’enfant percevait une pension alimentaire faisant l’objet d’une déduction fiscale), pouvait présenter une demande autonome de protection complémentaire en matière de santé et qu’il convenait dans ce cas de « prendre en considération les ressources d’un foyer composé d’une seule personne ».

Cette décision a été annulée par le Conseil d’Etat, la commission centrale d’aide sociale ayant entaché sa décision d’une erreur de droit.

Le droit à une protection complémentaire en matière de santé d’une personne faisant partie d’un foyer doit, alors même que cette personne n’est pas celle à qui il appartient de faire au nom de son foyer la demande de couverture complémentaire, être apprécié dans le cadre de ce foyer et compte tenu de l’ensemble de ses ressources. Les ressources prises en compte devaient donc inclure le salaire perçu par le jeune au titre d’un stage de formation professionnelle (8). La direction de la sécurité sociale avait condamné l’interprétation de la commission centrale d’aide sociale, qui « aboutit à une inégalité de traitement entre des foyers aux ressources identiques dont les uns auraient déposé une demande signée par l’un des parents, ceux-ci se voyant refuser le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé [pour dépassement du plafond de ressources], et les autres auraient déposé une demande signée par l’un des enfants âgés de moins de 25 ans : ce dernier pourrait se voir attribuer la protection complémentaire en matière de santé en l’absence de prise en compte des ressources des parents » (lettre ministérielle DSS/2 A du 28 janvier 2002, NOR : MESS0230019Y).

Ne sont pas prises en compte dans les ressources notamment les prestations suivantes :

• l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, ses compléments et la majoration spécifique (C. séc. soc., art. L. 541-1, L. 541-4 et L. 755-20) ;
• l’allocation de rentrée scolaire (C. séc. soc., art. L. 543-1 et L. 755-22) ;
• les primes de déménagement (C. séc. soc., art. L. 542-8 et L. 755-21 ; CCH, art. L. 351-5) ;
• la prestation complémentaire pour recours à tierce personne et les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap (CASF, art. L. 245-1), l’allocation compensatrice et l’allocation personnalisée d’autonomie (CASF, art. L. 232-1) ;
• les prestations en nature dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou de l’assurance accident du travail ;
• l’indemnité en capital attribuée à la victime d’un accident du travail (C. séc. soc., art. L. 434-1) ;
• la prime de rééducation et le prêt d’honneur (C. séc. soc., art. R. 432-10) ;
• la prestation d’accueil du jeune enfant, à l’exception de la prestation partagée d’éducation de l’enfant (C. séc. soc., art. L. 531-1 et L. 755-19) ;
• les aides et les secours financiers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité n’ont pas de caractère régulier ainsi que ceux qui sont affectés à des dépenses concourant à l’insertion du bénéficiaire et de sa famille, notamment dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation ;
• les bourses d’études des enfants, à l’exception des bourses de l’enseignement supérieur qui sont comptées dans les ressources ;
• les frais funéraires (C. séc. soc., art. L. 435-1) ;
• le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale ;
• l’allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d’Afrique du Nord (loi de finances pour 1992 n° 91-1322 du 30 décembre 1991, art. 125) ;
• l’aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives (loi n° 94-488 du 11 juin 1994, art. 10, al. 1 et 3) ;
• les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique (C. service national, art. L. 120-21) ;
• le revenu de solidarité active et la prime d’activité (CASF, art. L. 262-2, C. séc. soc., art. L. 842-1 ; sur les bénéficiaires du RSA, cf. encadré, p. 44).

Les charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires sont déduites des ressources.

La commission centrale d’aide sociale considère que, pour l’examen d’une disposition juridique fondée sur les ressources de quelque nature qu’elles soient, le produit de la vente d’un immeuble n’a pas à être inclus dans les ressources prises en compte du fait qu’il s’agit non d’un revenu mais du produit d’un capital.

Pour l’administration, cette règle jurisprudentielle doit être appliquée à la protection complémentaire en matière de santé pour la vente de biens meubles ou immeubles mais aussi en cas de versement par les entreprises d’assurance de sommes destinées au remboursement de biens (notamment dans le cadre d’assurances automobile et habitation, qu’il s’agisse de la réparation d’un sinistre ou d’un vol). Ces versements ne sont pas assimilés à des ressources puisqu’ils visent à compenser la perte d’un capital et non de revenus.

N’ont pas non plus à être intégrés dans les ressources les versements effectués par l’employeur au titre de l’indemnisation de frais de restauration, d’hôtellerie et de transport dans le cadre de déplacements professionnels.

Le Conseil d’Etat a rappelé qu’à l’exception de ressources définies par leur objet ou leur nature, et dont la liste est fixée par voie réglementaire (cf. supra, I), toutes les ressources dont a bénéficié un foyer, quelle que soit la date à laquelle est née la créance, au cours de la période de douze mois précédant la demande, sont prises en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé.

Entrent dans ces ressources non seulement celles qui sont perçues directement par le bénéficiaire mais aussi celles qui sont versées à un tiers autorisé, soit par un texte législatif ou réglementaire, soit par un pouvoir librement donné par ce bénéficiaire, à encaisser en ses lieu et place ces revenus afin de les affecter à des dépenses exposées par l’intéressé. Ainsi, les pensions, les rentes ou les prestations dont sont bénéficiaires les personnes âgées ou infirmes hébergées dans un établissement et qui sont encaissées, pour permettre le paiement des frais de séjour, par le comptable de l’établissement, soit obligatoirement, soit à la suite du libre choix de l’intéressé, sont prises en compte dans les ressources (9).

La mise en œuvre de l’évaluation forfaitaire des éléments de train de vie est envisagée dans deux catégories de situations.

Lorsqu’elle envisage de faire usage de la procédure d’évaluation des ressources selon des éléments de train de vie, la caisse primaire d’assurance maladie en informe le demandeur par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette lettre a un double objectif :

• elle l’informe de l’objet de la procédure engagée, de son déroulement, de ses conséquences, de sa possibilité de demander à être entendu et à être assisté, lors de cet entretien, du conseil de son choix, des sanctions applicables en cas de déclarations fausses ou incomplètes. Elle indique également que le résultat de cette évaluation sera transmis aux autres organismes de sécurité sociale qui lui attribuent, le cas échéant, des prestations sous conditions de ressources ;
• elle l’invite à renvoyer, dans un délai de trente jours, le questionnaire adressé par l’organisme visant à évaluer les différents éléments de son train de vie, accompagné de toutes les pièces justificatives. Elle précise qu’à défaut de réponse complète dans ce délai les dispositions suivantes seront appliquées. Sauf en cas de force majeure, la non-présentation des pièces justificatives demandées, la présentation de faux documents ou de fausses informations entraînent la suspension, selon le cas, soit du délai d’instruction de la demande jusqu’à la réception des pièces requises, soit du versement de la prestation jusqu’à la production des pièces demandées (C. séc. soc., art. L. 161-1-4, al. 3, et D. 161-1-3).

La circulaire de la direction de la sécurité sociale du 6 juin 2008 ajoute que le demandeur ou le bénéficiaire de la protection complémentaire est également informé que ses déclarations portant sur ses éléments de train de vie feront l’objet d’un contrôle systématique, notamment par l’exercice du droit de communication prévu aux articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale.

La disproportion marquée entre le train de vie et les ressources déclarées est constatée si le montant du train de vie évalué forfaitairement est supérieur ou égal à une somme correspondant au double du plafond exigé pour l’octroi de la protection complémentaire augmentée, pour la période de référence, des revenus perçus au titre des prestations et des rémunérations exclues en tout ou en partie des ressources déclarées. Sont visés les ressources exclues (cf. supra, C, I) et les revenus faisant l’objet d’un abattement (cf. supra, B, III).