L’exercice du droit d’option

Pour participer à la protection complémentaire en matière de santé, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurances volontaires doivent demander à être inscrites sur une liste établie et diffusée par le fonds CMU. A cette fin, elles effectuent une déclaration adressée au fonds CMU et conforme à un modèle fixé par arrêté.

L’organisme qui souscrit cette déclaration s’engage à accueillir et à renseigner les bénéficiaires de la protection complémentaire dans toutes ses implantations compétentes en matière d’assurance complémentaire de santé. La liste de ces implantations est annexée à la déclaration.

Au vu de la déclaration et de la liste des implantations, le directeur du fonds CMU inscrit l’organisme sur la liste par décision publiée au Bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale. Cette inscription prend effet à compter du 1^er janvier si la déclaration de l’organisme a été adressée au fonds avant le 1^er novembre de l’année précédente. Elle se renouvelle par tacite reconduction par année civile sous réserve d’une renonciation adressée au fonds avant le 1^er novembre de l’année précédente.

L’organisme inscrit sur la liste a l’obligation de servir au bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé les prestations pendant un an à compter de la date d’effet de la décision d’attribution de la protection.

Dès lors qu’une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d’assurances a souhaité participer au dispositif de la protection complémentaire, ce dont témoigne son inscription sur la liste, elle ne peut en aucun cas refuser l’inscription ou l’adhésion d’un bénéficiaire ou subordonner son acceptation à une autre condition ou formalité que la réception du document attestant de l’ouverture de son droit. Si elle déroge à ce principe, elle encourt une amende de 15 000 €.

En cas de manquement à ses obligations (non-respect du contenu de la couverture complémentaire ou de l’interdiction de subordonner l’adhésion ou la souscription à toute autre condition que celles qui sont posées par la loi), l’organisme complémentaire peut être radié de la liste par le directeur du fonds CMU. Cette radiation ne peut intervenir qu’à l’issue d’une procédure contradictoire : l’organisme doit avoir été mis à même de présenter des observations écrites et, le cas échéant, sur sa demande, des observations orales. Il dispose, à cet effet, d’un délai de un mois à compter de la notification des faits qui lui sont reprochés. Il peut se faire assister par un conseil ou être représenté par un mandataire de son choix.

L’organisme qui a fait l’objet d’une radiation ne peut être réinscrit sur la liste, à sa demande, qu’au terme d’un délai de trois ans.

Lorsqu’un organisme n’est plus en mesure d’honorer les clauses du contrat ou de l’adhésion, ou lorsqu’il a été radié de la liste, c’est l’organisme d’assurance maladie c’est-à-dire celui qui sert les frais de santé, qui assure le service des prestations de la protection complémentaire, jusqu’à la fin des droits soit l’expiration de la période de un an.