Chaque bénéficiaire de la protection complémentaire peut choisir l’organisme qui lui servira les prestations. Le formulaire de demande de la protection complémentaire comporte une rubrique permettant à l’intéressé d’exprimer son choix.
A. LE PRINCIPE
[Code de la sécurité sociale, articles L. 861-4, L. 861-6 et L. 861-8]
Qu’il soit le demandeur ou un membre de son foyer, chaque bénéficiaire de la protection complémentaire a le choix de l’organisme appelé à lui servir les prestations. Il peut s’agir :
- soit de son organisme d’assurance maladie d’affiliation, qui est gestionnaire de ces prestations pour le compte de l’Etat ;
- soit d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une entreprise d’assurances auprès de laquelle le bénéficiaire souscrit une adhésion ou un contrat.
Tous les membres du foyer ne sont pas tenus d’opter pour le même organisme. Ce choix est opéré au moment de la demande (initiale ou de renouvellement) de protection complémentaire. En tout état de cause, les prestations sont identiques, quel que soit l’organisme retenu.
I. Le choix de l’organisme d’assurance maladie d’affiliation
Si l’intéressé opte pour cette solution, la protection complémentaire sera gérée par l’organisme qui lui sert les prestations en nature (frais de santé) d’assurance maladie et maternité de son régime d’affiliation, le plus souvent une caisse d’assurance maladie (CPAM, caisse de MSA, caisse d’un régime spécial de sécurité sociale). Celui-ci ne peut lui refuser la prise en charge qui prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision d’attribution de la protection complémentaire, sous réserve d’une admission immédiate (cf. supra, section 2, § 3, B).
L’avantage de ce choix réside dans l’unité de gestion entre protection sociale de base et protection complémentaire, l’assuré disposant alors d’un seul interlocuteur pour la prise en charge de ses dépenses de soins.
II. Le choix d’un organisme complémentaire
Si l’assuré opte pour un organisme complémentaire, le service de la protection complémentaire sera assuré par la mutuelle, l’institution de prévoyance ou la compagnie d’assurances choisie par l’intéressé. Seuls les organismes qui se sont inscrits sur une liste arrêtée par le fonds de financement de la couverture universelle du risque maladie (dit fonds CMU) peuvent gérer les prestations (cf. infra, § 2, A). L’adhésion, ou le contrat, prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision administrative d’attribution de la couverture complémentaire, sous réserve de l’attribution immédiate (cf. supra, section 2, § 3, B).
Cette option présente l’avantage pour le bénéficiaire qui, à l’expiration de son droit à la protection complémentaire, dépasse le plafond de ressources, de se voir offrir une année de prolongation auprès du même organisme, avec les mêmes prestations et pour une cotisation à tarif privilégié dont le montant maximal est fixé par arrêté (cf. supra, section 2, § 3, D).
B. L’EXPRESSION DU CHOIX
[Code de la sécurité sociale, articles L. 861-5 et R. 861-17]
C’est lors du dépôt de son dossier de protection complémentaire auprès de sa caisse d’affiliation que le demandeur exprime son choix de se faire servir sa prestation soit par sa caisse d’affiliation, soit par un organisme complémentaire et, dans ce cas, indique les coordonnées de celui-ci.
La liste des organismes figure sur les sites www.cmu.fr et www.ameli.fr ; elle peut aussi être demandée à la caisse primaire d’assurance maladie.
Après que la décision d’attribution de la protection complémentaire a été prise, si le bénéficiaire a choisi un organisme complémentaire, la caisse d’assurance maladie à laquelle il est affilié transmet sans délai à cet organisme les renseignements relatifs au bénéficiaire et aux personnes à sa charge. Il lui indique notamment si l’une ou plusieurs de ces personnes sont des enfants mineurs en résidence alternée chez chacun de leurs parents, considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents. Rappelons que les membres d’un même foyer peuvent opter pour des organismes complémentaires différents.
L’organisme retenu adresse alors au bénéficiaire un formulaire d’adhésion ou un contrat précisant le contenu et les modalités de la prise en charge consentie au titre de la protection complémentaire, la date à laquelle les droits sont ouverts et celle à laquelle le contrat, ou l’adhésion, prend effet, ainsi que les conditions dans lesquelles le contrat, ou l’adhésion, prend fin. Ce formulaire d’adhésion, ou ce contrat, ne peut comporter aucune disposition afférente à d’autres garanties.
C. LES LIMITES À L’EXERCICE DU CHOIX
[Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, article 6-2 modifié]
Le bénéficiaire de la protection complémentaire peut être déjà assuré pour des garanties santé auprès d’un organisme complémentaire.
I. L’organisme est inscrit sur la liste des organismes participants
Si cet organisme est inscrit sur la liste, le bénéficiaire obtient à sa demande la modification de la garantie initialement souscrite en une garantie protection complémentaire. Lorsque ce contrat, ou cette adhésion, comportait d’autres garanties que la couverture complémentaire (invalidité, assurance vie, retraite), l’organisme doit proposer au souscripteur, pour la partie de son contrat initial qui excède cette protection, un contrat correspondant à des conditions tarifaires de droit commun. Les cotisations ou primes afférentes aux contrats, ou partie de contrats, initiaux sont remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata de la durée du contrat restant à courir.
(A noter)
Ces dispositions ne s’appliquent pas aux garanties souscrites dans le cadre d’un accord collectif obligatoire d’entreprise (cf. infra, III).
II. L’organisme n’est pas inscrit sur la liste
Le bénéficiaire peut obtenir, s’il le demande, la résiliation totale de la garantie initialement souscrite lorsque l’organisme assureur n’est pas inscrit sur la liste des organismes participants. Il choisit alors un autre organisme (caisse ou organisme complémentaire). Les cotisations ou primes afférentes aux contrats, ou partie de contrats, initiaux sont remboursées par les organismes qui les ont perçues au prorata de la durée du contrat restant à courir.
Lorsqu’un assuré ayant souscrit un contrat d’assurance santé bénéficie ensuite de la protection complémentaire et résilie le contrat d’assurance, il n’est pas tenu de respecter les formalités de résiliation prévues par ce contrat. En l’espèce, un juge de proximité avait condamné une personne à payer à l’assureur les cotisations impayées, au motif que les conditions générales du contrat d’assurance prévoyaient que la résiliation devait intervenir deux mois au moins avant l’échéance et par lettre recommandée, modalités que n’avait pas respecté le bénéficiaire de la protection complémentaire. La décision a été annulée par la Cour de cassation. Le juge aurait dû rechercher si l’assuré n’avait pas demandé la résiliation du contrat en application de la loi du 31 décembre 1989, applicable dans cette affaire (1).
III. L’existence d’un accord collectif obligatoire d’entreprise
S’il existe un accord collectif obligatoire d’entreprise, la protection complémentaire intervient comme une deuxième complémentaire santé (2). Toutefois, le salarié titulaire de la protection complémentaire peut bénéficier d’une dispense d’adhésion au contrat collectif obligatoire. Cette dispense est valable jusqu’à la date à laquelle il cesse de bénéficier de cette couverture (C. séc. soc., art. D. 911-2) (cf. infra, A savoir aussi).
(1)
Cass. civ. 2e, 15 mai 2008, n° 07-15888, consultable sur www.legifrance.gouv.fr
(2)
Source : www.cmu.fr