[Code de la sécurité sociale, articles L. 911-7, II et D. 911-1]
La complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes :
- l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursés par l’assurance maladie obligatoire, à l’exception des frais de soins thermaux, des médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité ou dont le service médical rendu est faible ou modéré et de l’homéopathie ;
- le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
- les frais dentaires (prothèses et orthopédie dentofaciale) à hauteur de 125 % du tarif de base de la sécurité sociale ;
- les frais d’optique de manière forfaitaire par période de deux ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
Tous les contrats « frais de santé » doivent donc respecter ce panier de soins minimal. Les contrats antérieurs au 1er janvier 2016 ont été modifiés en conséquence pour adapter les garanties. A défaut, les employeurs prennent le risque de voir leurs salariés réclamer aux prud’hommes l’indemnisation des frais de santé non couverts par l’assureur.
Dans le secteur social et médico-social, les régimes de base obligatoires sont conformes au panier de soins minimal, tout en améliorant certaines prises en charge. Il en est ainsi de l’avenant n° 09-2014 du 30 juin 2014 à la CCN du 26 août 1965 qui inclut notamment dans le panier de base 100 € de frais de cure thermale acceptée par la sécurité sociale (hors thalassothérapie) par an et par bénéficiaire, quatre fois 25 € par an et par bénéficiaire au titre des médecines douces (ostéopathie, étiopathie, acupuncture...) ou encore 40 € par an et par bénéficiaire pour le patch antitabac.