[Code de la sécurité sociale, articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 ; circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5 n° 2015-30 du 30 janvier 2015, NOR : AFSS1502895C, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2015/2]
Les contrats conclus en vue d’assurer cette couverture minimale doivent en outre répondre au cahier des charges des contrats responsables. Le contrat d’assurance doit donc coordonner les obligations du panier de soins et celles du cahier des charges.
A. LES CRITÈRES À RESPECTER
Le cahier des charges des contrats responsables vise, selon la direction de la sécurité sociale, « à garantir le contenu de la couverture santé en fixant des planchers de prise en charge, mais également à réguler les dépassements d’honoraires des médecins et à agir sur le prix de l’optique ». Le contrat responsable doit donc prévoir des exclusions et des obligations de prise en charge pour certaines dépenses.
Le contrat responsable doit prévoir la prise en charge de tout ou partie des soins dans certaines limites (cf. tableau, p. 112).
En revanche, ne doivent pas être remboursés, même partiellement, sous peine pour l’employeur de perdre le bénéfice du régime social de faveur (C. séc. soc., art. R. 871-1 et R. 871-2) :
- la majoration de participation de l’assuré et de ses ayants droit pour non-désignation d’un médecin traitant ou la consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant ;
- le dépassement d’honoraires pour consultation directe d’un spécialiste sans prescription préalable du médecin traitant ;
- le forfait de 1 € sur certains actes médicaux et biologiques, la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et certains transports sanitaires.
En outre, le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (3), si le régime le prévoit, doit être plafonné.
B. LE RÉGIME FISCAL ET SOCIAL DE FAVEUR
Dès lors qu’il respecte le cahier des charges du contrat responsable, l’employeur ouvre droit, sous certaines conditions, à un régime fiscal et social de faveur.
I. Les conditions pour y prétendre
Pour ouvrir droit au régime fiscal et social de faveur, le contrat « frais de santé » doit respecter les conditions suivantes :
- être collectif. Tous les salariés doivent être couverts ou une partie d’entre eux, sous réserve qu’ils appartiennent à une catégorie établie à partir de critères objectifs (cf. supra, section 1, § 1, B) ;
- être obligatoire. Tous les salariés sont concernés, sauf dispenses d’adhésion (cf. supra, section 1, § 2) ;
- répondre à un certain formalisme. Les garanties doivent avoir été mises en place par accord collectif, accord d’entreprise ou DUE (C. séc. soc., art. L. 911-1) ;
- respecter le principe de non-substitution du financement patronal à un élément de salaire versé dans les douze mois précédents (C. séc. soc., art. L. 242-1) ;
- voir ses garanties gérées par une institution de prévoyance, une entreprise d’assurance ou une mutuelle (C. séc. soc., art. L. 242-1) ;
- être solidaire. Pour les contrats collectifs à adhésion obligatoire, l’organisme ne doit pas fixer les cotisations ou primes en fonction de l’état de santé des salariés couverts (loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, modifiée).
(A noter)
L’organisme complémentaire santé doit, de son côté, communiquer chaque année aux assurés le montant et la composition des frais de gestion affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque.
II. Le régime social
[Code de la sécurité sociale, articles L. 136-2, L. 137-15, L. 137-16 et D. 242-1]
Les contributions patronales finançant un contrat responsable, collectif et obligatoire sont exclues de l’assiette des cotisations de sécurité sociale pour un montant n’excédant pas, par salarié et par an, la somme de :
- 6 % du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 2 316,96 € pour 2016 ;
- et 1,5 % de la rémunération annuelle du salarié.
Le total est limité à 12 % du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 4 633,92 € pour 2016.
La fraction des contributions patronales qui excède ces limites est réintégrée dans l’assiette des cotisations.
Pour la part exclue de l’assiette des cotisations sociales, les contributions patronales sont soumises au forfait social au taux de 8 % mais seulement si l’entreprise emploie au moins onze salariés.
Enfin, les contributions patronales « frais de santé » sont soumises, dès le premier euro, à la CSG et à la CRDS aux taux applicables sur les revenus d’activité (respectivement 7,5 % et 0,5 %).
II. Le régime fiscal
Les cotisations salariales destinées au financement des régimes « frais de santé » collectifs, obligatoires et responsables sont déductibles de l’impôt sur le revenu dans la limite (CGI, art. 83-1° quater) :
- d’un montant égal à 5 % du plafond annuel de la sécurité sociale, soit 1 930,80 € en 2016 ;
- et de 2 % de la rémunération annuelle du salarié.
Le total est limité à 2 % de huit fois le plafond annuel de la sécurité sociale, soit 6 178,56 € en 2016. Au-delà de ces montants, l’excédent de cotisations s’ajoute à la rémunération imposable.
En revanche, les contributions patronales sont considérées comme un avantage en nature et, à ce titre, s’ajoutent à la rémunération imposable du salarié.
(1)
SMR : Service médical rendu.
(2)
Selon la direction de la sécurité sociale, cette prise en charge ne concerne pas le forfait facturé par les établissements médico-sociaux (EHPAD par exemple) (circulaire DSS/SD2A/SD3C/SD5 n° 2015-30 du 30 janvier 2015, NOR : AFSS1502895C).
(3)
Le contrat d’accès aux soins est un dispositif qui vise à limiter les dépassements d’honoraires des médecins exerçant en secteur 2 (honoraires libres). Les professionnels de santé adhérant à ce contrat s’engagent à maintenir leur pratique tarifaire, à stabiliser leur taux moyen de dépassement d’honoraires et à réaliser une part de leurs actes à tarif opposable, en échange de la prise en charge par l’Assurance maladie d’une partie de leurs cotisations sociales. Les patients, quant à eux, sont remboursés sur la base des tarifs de secteur 1.