Les garanties doivent revêtir un caractère collectif, c’est-à-dire bénéficier à l’ensemble des salariés ou à une partie d’entre eux, sous réserve que les salariés bénéficiaires appartiennent à une catégorie établie à partir de critères objectifs déterminés par décret. L’ancienneté des intéressés ne doit pas être prise en compte. Enfin, les garanties peuvent s’étendre aux ayants droit.
A. L’ENSEMBLE DES SALARIÉS...
[Code de la sécurité sociale, article L. 911-7]
L’obligation légale minimale suppose de couvrir tous les salariés sans exception (sauf cas de dispense prévus par la loi, cf. infra, § 2).
Par « salariés », il faut entendre les personnes qui bénéficient d’un contrat de travail de droit privé régi par le code du travail. Les agents de la fonction publique sont donc exclus du dispositif, de même que les particuliers employeurs (sur la question des travailleurs handicapés en ESAT, cf. encadré, p. 106).
Concrètement, sont concernés tous les salariés des entreprises (ou associations) qui ne bénéficient pas d’une couverture collective à adhésion obligatoire en matière de remboursements complémentaires de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et dont chacune des catégories de garanties et la part de financement assurée par l’employeur sont au moins aussi favorables que celles prévues par la loi.
B. ... OU UNE PARTIE D’ENTRE EUX
[Code de la sécurité sociale, articles R. 242-1-1 et R. 242-1-2]
Selon les accords de branche, les garanties peuvent ne couvrir qu’une partie des salariés. Dans ce cas, ces derniers doivent appartenir à une catégorie établie à partir de critères objectifs déterminés par décret. L’article R. 242-1-1 du code de la sécurité sociale en définit cinq, à savoir :
- l’appartenance aux catégories de cadres ou non-cadres résultant des définitions fixées par les dispositions des articles 4 et 4 bis de la convention nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947 (Agirc) et de l’article 36 de l’annexe I de cette convention. L’avenant du 30 juin 2014 à la CCN du 26 août 1965 ou l’accord du 15 septembre 2015 à la CCN du 31 mars 2011 précisent qu’ils s’appliquent à l’ensemble des salariés cadres et non cadres des structures ;
- le seuil de rémunération déterminé à partir d’une des limites inférieures des tranches fixées pour le calcul des cotisations Agirc/Arrco ;
- la place dans les classifications professionnelles définies par les conventions de branche ou les accords professionnels ;
- le niveau de responsabilité, le type de fonctions ou le degré d’autonomie ou encore l’ancienneté dans le travail des salariés correspondant aux sous-catégories fixées par les conventions de branche ou les accords professionnels précités ;
- l’appartenance à un champ d’application spécifique (régime légal ou réglementaire obligatoire assurant le risque concerné, catégories de salariés définies par la convention collective, l’accord de branche ou l’ANI, catégories définies par les usages en vigueur dans la profession).
Il existe une « présomption » de conformité permettant de considérer que les garanties couvrent l’ensemble des salariés placés dans une situation identique. En matière de couverture santé, la référence aux deux premiers critères ci-dessus permet de bénéficier de la présomption sous réserve que l’ensemble du personnel soit couvert. L’utilisation d’un critère « présumé » est à privilégier dans la mesure où il ouvre droit pour l’employeur au bénéfice de l’exonération des cotisations de sécurité sociale dues pour le financement de la couverture « frais de santé » (cf. infra, section 2, § 2, B, I).
A l’inverse, dans tous les autres cas où les garanties ne couvrent pas l’ensemble des salariés de l’entreprise, l’employeur devra alors être en mesure de justifier auprès de l’Urssaf que la ou les catégories établies à partir de ces critères objectifs permettent de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard des garanties concernées.
(A noter)
La catégorie retenue fait partie des clauses obligatoires qui doivent figurer dans la décision unilatérale de l’employeur.
C. LA CLAUSE D’ANCIENNETÉ EN QUESTION
[Code de la sécurité sociale, articles L. 911-7 et R. 242-1-2 ; lettre-circulaire ACOSS n° 2015-0000045 du 12 août 2015 ; questions/réponses de la direction de la sécurité sociale du 29 décembre 2015]
Aux termes de la loi, la couverture santé doit bénéficier à tous les salariés. Rapidement s’est posée la question de l’ancienneté des intéressés.
Dans une lettre-circulaire du 12 août 2015, l’Acoss a indiqué que, dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé au 1er janvier 2016, « aucun salarié ne pourra être exclu d’une couverture santé au titre d’une clause d’ancienneté d’un contrat ». Elle laisse ainsi supposer qu’en cas de maintien d’une telle condition au-delà de cette date, l’entreprise s’exposerait à un redressement par l’Urssaf. Lequel pourrait s’ajouter au risque de contentieux prud’homal pour violation de son obligation de droit du travail.
Or, aux termes de l’article R. 242-1-2 du code de la sécurité sociale, non encore modifié à ce jour, le fait de prévoir que l’accès aux garanties « frais de santé » est réservé aux salariés ayant plus de six mois d’ancienneté « ne remet pas en cause le caractère collectif de ces garanties ». L’employeur a donc le droit de recourir à une clause d’ancienneté supérieure à six mois.
La direction de la sécurité sociale, de son côté, distingue les règles du droit du travail et les règles Urssaf. Pour elle, en effet, « si un acte juridique instituant une couverture collective obligatoire en santé, conclu avant le 1er janvier 2016, prévoit une clause d’ancienneté (dans la limite de six mois), cette clause ne pourrait être retenue comme un motif de redressement de la part des Urssaf » (Questions/réponses du 29 décembre 2015, QR 1).
En pratique, de nombreuses conventions collectives contiennent encore des conditions d’ancienneté, certains avenants ayant été étendus quelques jours avant la généralisation. Il en est par exemple ainsi :
- de la CCN du 31 octobre 1951 qui pose une condition d’ancienneté de trois mois ;
- de la CCN du 16 juillet 2003 (60 jours) ;
- de la CCN du 4 juin 1983 (quatre mois consécutifs) ;
- des accords CHRS (quatre mois consécutifs).
Face à ces situations, la direction de la sécurité sociale adresse des courriers aux partenaires sociaux des branches concernées pour les sensibiliser à ces règles. La convention collective étant censée être plus favorable que la loi, l’employeur ne peut mettre en place qu’un régime « frais de santé » amélioré. En pratique, de l’embauche à trois, quatre ou six mois d’ancienneté selon la convention collective, il pourra ne prévoir que le panier minimal de soins et au-delà faire bénéficier les salariés du dispositif amélioré.
Depuis le 1er janvier, de nouveaux avenants ont été négociés pour permettre aux établissements de se mettre en conformité avec la loi. Ainsi, les partenaires sociaux de la convention collective du 15 mars 1966 ont signé un nouvel avenant (n° 338) le 3 juin 2016, en attente d’agrément, qui supprime la condition d’ancienneté d’au moins trois mois de présence au sein de l’établissement mise en place par l’avenant n° 328. Les salariés seront donc affiliés de manière obligatoire dès le premier jour de contrat, sauf s’ils font valoir un cas de dispense. Pour les contrats en cours à la date d’application de l’avenant 338 dont la présence dans l’entreprise est inférieure à trois mois (étant donc soumis à la précédente condition d’ancienneté), ils seront obligatoirement affiliés à la date d’application de l’avenant et bénéficieront également de la faculté de se dispenser dans les cas prévus par les textes.
Même initiative dans le cadre de la convention collective des régies de quartier ; l’avenant n° 1 à l’annexe IV du 25 mai 2016, également en attente d’agrément, supprime, à compter du 1er juillet 2016, la clause d’ancienneté de trois mois actuellement nécessaire pour bénéficier du régime.
D. LE CAS DES AYANTS DROIT
La complémentaire santé peut couvrir les ayants droit (conjoint, partenaire de PACS, concubin, enfants), mais ce n’est pas obligatoire (1).
Lorsque cette couverture est prévue, elle peut être soit obligatoire soit facultative. En fonction, la participation de l’employeur ne sera pas la même (cf. infra, section 3).
Ainsi, l’avenant du 3 juillet 2014 à la convention collective des organismes gestionnaires de foyers et services pour jeunes travailleurs prévoit que la garantie « frais de santé » « est de nature familiale, en ce sens qu’elle bénéficie à l’ensemble des salariés et de leurs familles (conjoint ou concubin et enfants à charge, même si le conjoint n’est pas salarié du même employeur) » (2).
Pour la direction de la sécurité sociale, lorsque les époux travaillent dans la même entreprise et que le régime prévoit l’adhésion des ayants droit à titre obligatoire, un des époux est affilié en son nom propre et l’autre en tant qu’ayant droit.
Les ayants droit peuvent en outre être, le cas échéant, couverts à titre facultatif. La direction de la sécurité sociale précise ainsi que lorsque le régime est à adhésion facultative pour les ayants droit, l’un des époux peut être affilié en propre et l’autre en tant qu’ayant droit (Questions/réponses du 29 décembre 2015, QR 4).
(A noter)
La majorité des accords « frais de santé » du secteur sanitaire, social et médico-social propose l’extension de la garantie aux ayants droit du salarié.
La question de la complémentaire santé des travailleurs handicapés en ESAT
Les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) accueillent des personnes handicapées dont la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées a constaté que les capacités de travail ne leur permettent, momentanément ou durablement, à temps plein ou à temps partiel, ni de travailler dans une entreprise ordinaire ou dans une entreprise adaptée ou pour le compte d’un centre de distribution de travail à domicile, ni d’exercer une activité professionnelle indépendante. Ils leur offrent des possibilités d’activités diverses à caractère professionnel, ainsi qu’un soutien médico-social et éducatif, en vue de favoriser leur épanouissement personnel et social (CASF, art. L. 344-2).
Contrairement aux travailleurs handicapés des entreprises adaptées, les personnes accueillies en ESAT n’ont pas le statut de salariés mais celui d’usagers de cet établissement ou service. Ils ne sont donc pas liés à lui par un contrat de travail mais par un contrat de soutien et d’aide par le travail.
Saisie par la Cour de cassation, la Cour de justice de l’Union européenne a estimé, dans une décision du 26 mars 2015, que les usagers des ESAT devaient être considérés comme des travailleurs au sens du droit communautaire (3). La chambre sociale de la Cour de cassation, à qui il appartient désormais de vérifier si les prestations effectivement accomplies par les intéressés sont susceptibles d’être considérées comme relevant normalement du marché de l’emploi, ne s’est toujours pas prononcée à ce jour. En l’état du droit, ces travailleurs handicapés n’ont donc pas la qualité de salariés. Et le fait que certaines dispositions du code du travail leur soient applicables (4) ne change rien sur le fond.
N’étant pas des salariés au sens du code du travail, les travailleurs handicapés accueillis en ESAT ne sont donc pas éligibles à la complémentaire santé d’entreprise à adhésion obligatoire mise en place par la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 (C. séc. soc., art. L. 911-7) (5). Pour Alain Bouilloux, maître de conférences en droit social à l’institut d’études du travail de Lyon, « à défaut de dispositions spécifiques étendant le champ d’application de l’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale (6) à la prévoyance collective des travailleurs handicapés accueillis en ESAT, l’établissement d’accueil, qui n’est pas leur employeur, n’a donc aucunement qualité pour instaurer des garanties obligatoires à leur profit » (7). De même, les accords d’entreprise ou les décisions unilatérales de l’employeur, qui incluraient les travailleurs handicapés accueillis et qui les constitueraient en collège spécifique, seraient entachés d’illicéité. Aussi, explique Alain Bouilloux, « les travailleurs intéressés, ou leurs représentants, sont donc fondés à s’opposer au prélèvement de la cotisation, et à contester la licéité de l’accord devant les juridictions compétentes » (8).
Au-delà de la question purement juridique du statut des travailleurs handicapés en ESAT, l’obligation de mettre en place une complémentaire santé risquerait d’accroître considérablement la charge des établissements qui ne sont pas dans la même situation que les entreprises pour négocier des tarifs avec les prestataires de couvertures complémentaires. De même, il faudrait mesurer l’ampleur du reste à charge pour les personnes travaillant dans les ESAT, dont plusieurs doivent déjà se trouver dans le cadre des affections de longue durée (9).
Pour toutes ces raisons, et en vue d’examiner cette question en profondeur, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoyait l’élaboration par le gouvernement d’un rapport sur les conditions d’extension de la complémentaire santé d’entreprise aux travailleurs handicapés accueillis en ESAT. Cette mesure, inscrite à l’article 35 de la loi, a été déclarée inconstitutionnelle au motif qu’elle ne trouvait pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale (10). La question étant d’importance, elle pourrait réapparaître dans un autre texte législatif.
(1)
L’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale relatif à la généralisation de la complémentaire santé ne vise que les salariés.
(2)
« Sont considérés comme à charge du participant, aux termes de l’article 18.3 de cette convention, les enfants fiscalement à sa charge ou à celle de son conjoint, sous réserve d’apporter annuellement tout justificatif de leur situation et sous réserve qu’ils soient âgés de moins de 18 ans (sans justificatif) ou âgés de moins de 26 ans et, sur justificatif, s’ils poursuivent leurs études, sont à la recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre à Pôle emploi, sont sous contrat d’apprentissage ou s’ils exercent une activité rémunérée leur procurant un revenu inférieur au RSA mensuel. Les enfants sont considérés comme à charge quel que soit leur âge, s’ils sont infirmes et titulaire de la carte d’invalidité à condition que l’état d’invalidité soit survenu avant leur 18e anniversaire. »
(3)
CJUE, 26 mars 2015, Affaire C-316/13, disponible sur www.curia.europa.eu
(4)
Les personnes handicapées accueillies en ESAT relèvent du code du travail pour ce qui concerne les dispositions relatives à l’hygiène, la sécurité et la médecine du travail.
(5)
Rép. min. n° 27542, Guittet, JOAN (Q) du 19-08-14, p. 7057.
(6)
L’article L. 911-1 du code de la sécurité sociale qui délimite le champ d’application des garanties collectives ne vise que les salariés, les anciens salariés et leurs ayants droit.
(7)
De même, ne pouvant prétendre au chômage – leur rémunération garantie n’est pas soumise aux cotisations d’assurance chômage –, ils ne peuvent bénéficier à leur départ de l’ESAT de la portabilité des droits (C. séc. soc., art. L. 911-8) (cf. encadré, p. 114).
(8)
Le tribunal de grande instance, éventuellement le tribunal d’instance lorsque l’ESAT est géré par une personne morale de droit privé, une association ou une mutuelle, le tribunal administratif s’il est géré par une personne morale de droit public (établissement public départemental ou communal).
(9)
Rap. Sén., n° 134, tome VII, Vanlerenberghe, novembre 2015, p. 120.
(10)
Décision n° 2015-723 DC du 17 décembre 2015, JO du 22-12-15.