Si la différence entre névrose et psychose est informative, elle rend finalement peu compte de l’ensemble des troubles psychiatriques. Des classifications internationales répertorient les troubles psychiatriques qui se révèlent très diversifiés à la fois dans leur symptomatologie clinique et dans leur expression au cours du temps. En considérant aussi la diversité de leurs conséquences potentielles (cf. infra, section 2, § 2), il paraît évident que les prises de décision, visant à soigner les sujets qui en sont atteints, parfois sans leur consentement, ou à déterminer leur discernement en cas d’infraction, sont à étudier au cas par cas, et ne peuvent être fondées sur de simples amalgames ou idées reçues.
A. DES MALADIES TRÈS DIVERSES...
Deux classifications officielles et internationales répertorient l’ensemble des troubles psychiatriques. Elles sont purement descriptives et déroulent, pour chaque trouble, les critères cliniques issus de données épidémiologiques.
RÉSUMÉ DES GROUPES DIAGNOSTIQUES DE LA CIM-10
F00 à F09 : Troubles mentaux organiques, liés à une atteinte cérébrale : maladie d’Alzheimer et autres démences (vasculaire, de la maladie de Parkinson, due au VIH, etc.).
F10 à F19 : Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’une substance : alcool, opiacés, cannabis, sédatifs, cocaïne, hallucinogènes, tabac, solvants, etc., en précisant simple usage ou dépendance au produit.
F20 à F29 : Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants en précisant aigu, transitoire, en continu, épisodique, en rémission complète ou incomplète, etc. Comprend les troubles schizo-affectifs.
F30 à F39 : Troubles de l’humeur (ou affectifs) : épisode maniaque, trouble affectif bipolaire, épisodes dépressifs, trouble dépressif récurrent, etc.
F40 à F48 : Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes : troubles anxieux phobiques, anxiété généralisée, trouble obsessionnel compulsif (TOC), état de stress post-traumatique, trouble de l’adaptation, conversions, somatisation, trouble hypochondriaque, etc.
F50 à F59 : Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques : troubles de l’alimentation (anorexie, boulimie, etc.), troubles du sommeil (insomnie, hypersomnie, somnambulisme, terreurs nocturnes, cauchemars, etc.), dysfonctionnements sexuels (perte du désir, éjaculation précoce, vaginisme, activité sexuelle excessive...), etc.
F60 à F69 : Troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte : les troubles spécifiques (comme la personnalité paranoïaque, dyssociale, borderline, dépendante, etc.), les modifications durables de la personnalité après une expérience de catastrophe, les troubles des habitudes et des impulsions (dont le jeu pathologique, la pyromanie, la kleptomanie, etc.), les troubles de l’identité sexuelle (transsexualisme), les troubles de la préférence sexuelle (dont le voyeurisme, le fétichisme, la pédophilie, l’exhibitionnisme ou le sadomasochisme), les troubles liés à l’orientation sexuelle et, enfin, les troubles factices (simulation).
F70 à F79 : Retard mental qui peut être léger, moyen, grave ou profond, et qui s’accompagne ou non de troubles du comportement significatif.
F80 à F89 : Troubles du développement psychologique : qui peuvent concerner la parole et le langage, les acquisitions scolaires (lecture, orthographe, arithmétique) ou le développement moteur. On y trouve aussi les troubles envahissants du développement comme l’autisme et le syndrome d’Asperger.
F90 à F99 : Troubles du comportement et troubles émotionnels habituellement rencontrés durant l’enfance
et l’adolescence : les troubles hyperkinétiques (trouble déficit de l’attention/hyperactivité dans le DSM), les troubles des conduites, l’angoisse de séparation, les tics, l’énurésie, l’encoprésie, le bégaiement, etc.
Publiée par l’Organisation mondiale de la santé, la Classification internationale des maladies (CIM), actuellement dans sa 10e révision (1) (plus connue sous l’appellation CIM-10), répertorie les troubles psychiatriques dans son chapitre V. Ils sont répartis en dix principaux groupes diagnostiques, codés de F0 à F9, comportant eux-mêmes des sous-groupes plus affinés de diagnostics (cf. tableau ci-contre).
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux – DSM – (IVe version révisée) (2), publié par l’American Psychiatric Association, propose une évaluation organisée en cinq axes. Il ne traite que des troubles psychiques mais prend en compte l’association éventuelle à une maladie physique (axe III). Il hiérarchise les troubles psychiques en deux niveaux puisqu’il distingue les troubles cliniques (axe I) des troubles de la personnalité et/ou du retard mental (axe II). Il prend aussi en compte les problèmes psychosociaux et environnementaux (axe IV) et le fonctionnement global de la personne évaluée (axe V).
Globalement, la clinique décrite par le DSM (axes I et II) est très proche de celle qui est affichée par la CIM-10. Parmi les troubles psychiatriques des classifications internationales, coexistent ainsi des pathologies potentiellement très lourdes (entre autres schizophrénie, retard mental et états démentiels) avec des diagnostics comme l’insomnie, le cauchemar ou la dépendance à la nicotine. Y figurent aussi des troubles emblématiques, comme les troubles de la personnalité ou encore les comportements déviants notamment sexuels (pédophilie, exhibitionnisme...).
Il ne suffit donc pas de « coter » à un diagnostic psychiatrique d’une des classifications pour être forcément « fou » et relever de soins sans consentement, d’une mesure de protection ou d’une irresponsabilité pénale. Tout dépend du trouble, de son mode d’expression (cf. infra, B) et de ses conséquences possibles (cf. infra, section 2, § 2). Ces nuances sont importantes à prendre en considération lorsque l’on évoque les troubles psychiatriques présentés par une population aussi socialement sensible que celle des détenus par exemple (cf. infra, § 5).
Enfin, un même sujet peut cumuler plusieurs troubles (par exemple trouble bipolaire et dépendance à l’alcool) et l’on parle alors de comorbidité. Un psychotique chronique peut, en vieillissant, présenter en plus une altération intellectuelle liée à l’âge, qui va diminuer progressivement sa relative autonomie et aggraver sensiblement son handicap. Une personne peut présenter un brutal et bruyant épisode délirant, puis reprendre son travail après quelques semaines d’hospitalisation (accès maniaque délirant notamment). Ces deux exemples pour expliquer que les diagnostics et leur retentissement, en particulier sur la capacité à consentir ou à discerner, ne sont pas figés dans le temps.
B. ... DONT L’EXPRESSION EST VARIABLE DANS LE TEMPS
Un trouble mental peut avoir un mode d’entrée brutal ou débuter de manière insidieuse. Il peut aussi s’agir d’un trouble transitoire (par exemple, un état dépressif réactionnel, une bouffée délirante aiguë, un état d’intoxication aiguë...) ou d’un trouble chronique c’est-à-dire prolongé dans le temps.
Les troubles transitoires peuvent parfois se reproduire (rechute et récidive – au sens médical du terme – d’une dépression par exemple), ou ne plus jamais faire parler d’eux.
Les troubles chroniques peuvent être plus ou moins permanents (retard mental) ou alors évoluer par poussées (« phases processuelles » ou « épisodes féconds » de la schizophrénie, « accès » maniaque ou dépressif du trouble bipolaire) au cours desquelles la symptomatologie sera plus criante et handicapante et la prise en charge urgente. Entre ces épisodes critiques ou de « crise », l’état est dit stabilisé mais à un niveau qui peut être variable, allant de l’absence de symptômes à des symptômes résiduels et persistants pouvant alors constituer un certain handicap chronique.
Aussi, une même maladie ne veut pas dire un même patient et tous les facteurs individuels (niveau intellectuel, niveau d’intégration familiale et sociale...) peuvent influer sur l’expression et l’évolution des troubles. Parfois des événements de vie, négatifs mais positifs aussi, peuvent faire décompenser un état stabilisé et parfois aucun événement particulier n’est à signaler.
Enfin, les soins, dans leur globalité, visent à la résolution du trouble avec, dans l’idéal, disparition des symptômes et, si cela ne se révèle pas possible, ils cherchent à stabiliser le patient vers un état d’équilibre et l’accompagnent dans son handicap résiduel. Aussi la participation du patient à la prise en charge (et notamment son observance ou non du traitement médicamenteux), sa capacité à reconnaître et à comprendre ses troubles, influent également sur leur évolution, leur expression et leur gravité.
C’est dire qu’il n’existe pas un seul type de maladie mentale qui évoluerait de manière linéaire et identique pour tous les patients qui en seraient atteints : variées dans leur nature et variables dans leur évolution, mode d’expression et gravité, les maladies mentales regroupent une multitude de facettes cliniques. Leur évaluation est alors complexe, qui doit être à la fois transversale, conduisant à un diagnostic principal (état au moment de l’évaluation, motif de consultation ou d’hospitalisation), et longitudinale, conduisant à un diagnostic longitudinal ou associé (tenant compte des antécédents, du parcours psychiatrique et symptomatologique) pour prendre la décision la plus adaptée possible à ce patient-là et à ce moment-là de la prise en charge. Cette double dimension de l’évaluation est nécessaire quand il s’agit de choisir le soin le plus adapté au patient ou d’apprécier le bien-fondé d’une mesure de soins, notamment sans consentement.
Au-delà de l’influence directe sur les choix thérapeutiques qui doivent s’adapter à chaque patient, cette diversité des troubles mentaux constitue à la fois un challenge de santé publique en termes de stratégie d’organisation et de hiérarchisation de l’offre de soins en psychiatrie, avec son incontournable pendant économique et autant d’enjeux médico-légaux potentiels en termes de soins sans consentement (cf. infra, chapitre II), de mesures de protection des incapables majeurs ou encore de responsabilité pénale en cas d’infraction. Les capacités à consentir et à discerner (cf. infra, section 2, § 2, C) varient d’une maladie à l’autre, d’un patient à un autre, et d’un moment à l’autre chez un même patient.
QUELQUES EXEMPLES DE PATHOLOGIES
LES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT LIÉS À L’UTILISATION D’UNE SUBSTANCE (F1)
Les substances sont nombreuses et assez souvent associées : alcool, amphétaminiques, caféine, opiacés, cannabis, sédatifs, cocaïne, hallucinogènes, nicotine, solvants volatils, hypnotiques, etc. La consommation est classiquement distinguée en abus (utilisation nocive pour la santé ou pour les relations sociales, familiales, professionnelles, etc.) et en dépendance (incapacité à réduire sa consommation, temps consacré au détriment d’autres activités, phénomène de tolérance conduisant à augmenter les doses pour obtenir un même effet, risque de sevrage, etc.). La comorbidité est fréquente : certains produits peuvent induire des troubles psychotiques (hallucinations ou délire), des troubles anxiodépressifs ou peuvent accompagner une autre pathologie, comme un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou une psychose chronique, sans que l’on sache précisément si le toxique représente une cause ou une conséquence de la pathologie associée (par exemple, débat entre consommation de cannabis et symptômes psychotiques). Certaines addictions au produit bénéficient d’un traitement spécifique de substitution. C’est le cas pour l’héroïne, la nicotine mais pas pour le cannabis, la cocaïne, l’alcool, etc.
L’ÉTAT DÉLIRANT AIGU (F2)
La bouffée délirante est un épisode psychotique survenant de manière brutale et caractérisé par un délire riche. Des symptômes anxieux et thymiques (exaltation ou dépression) lui sont souvent associés. Les troubles du comportement lors d’un tel épisode peuvent aller jusqu’à des passages à l’acte gravissimes en fonction des thèmes du délire et des circonstances, car le sujet y adhère totalement. Ce diagnostic nécessite d’éliminer au préalable une cause organique éventuelle. Le terme de pharmaco-psychose est parfois utilisé lorsque cet état délirant survient après la prise d’un toxique. La psychose carcérale est un terme utilisé, mais non consensuel, pour qualifier l’état délirant de prisonniers qui, confrontés à l’univers carcéral pour la première fois en général, développent un délire fondé sur le contexte pénal et qui peut revêtir différents aspects (abattement et repli, hallucinations, etc.).
En général, le délire répond bien au traitement neuroleptique ou antipsychotique mais l’état de la personne nécessite d’abord son hospitalisation en urgence en psychiatrie, sans consentement si nécessaire.
Classiquement, il s’agit d’un épisode résolutif et unique ( un tiers des cas) ou d’un épisode inaugural d’un trouble bipolaire (un tiers des cas) ou encore d’un mode d’entrée dans la schizophrénie (un tiers des cas). Enfin, les psychoses chroniques, surtout schizophréniques, peuvent évoluer par crises aiguës durant lesquelles le délire est au premier plan. On parle de phases processuelles ou d’épisodes féconds de la schizophrénie. Des accès maniaques peuvent aussi s’exprimer par un délire aigu.
LA SCHIZOPHRÉNIE (F2)
Diagnostic le plus rencontré en hospitalisation psychiatrique, notamment sans consentement, la schizophrénie fait partie des psychoses chroniques et associe des symptômes productifs (délire, hallucination), des signes négatifs (retrait social, désinvestissement, émoussement des émotions, incurie) et surtout une dissociation mentale ( ambivalence, bizarrerie et discordance des émotions, du discours et du comportement, etc.). Elle évolue habituellement par crises aiguës (épisodes féconds ou phases processuelles) durant lesquelles les symptômes positifs sont souvent au premier plan. Elle est fréquemment associée à la consommation de toxiques (40 à 50 % avec le cannabis) et à un trouble de l’humeur (10 % de décès par suicide). Elle existe sous plusieurs formes cliniques en fonction de la symptomatologie prédominante. Les troubles schizo-affectifs a ssocient des symptômes de la schizophrénie et du trouble bipolaire de l’humeur (F3). La schizophrénie concerne environ 1 % de la population et débute plus précocement chez les hommes (vers 20-25 ans) que chez les femmes (vers 25-35 ans). Les neuroleptiques (antipsychotiques) et la prise en charge permettent en général de stabiliser la schizophrénie mais le handicap est fréquent (seulement 20 à 30 % des schizophrènes travailleraient).
Les autres psychoses chroniques ( non schizophréniques) surviennent plus tardivement (après 35 ans), ne comportent pas de dissociation mentale et se caractérisent surtout par le mécanisme de leur délire. Ainsi, la nosographie française distingue classiquement : la psychose paranoïaque ( mécanisme interprétatif et thème de persécution, de préjudice, de revendication, de jalousie ou d’érotomanie, etc.), la psychose hallucinatoire chronique (hallucinations multiples auditives, visuelles, cénesthésiques, etc.) et la paraphrénie ( mécanisme imaginatif et thème cosmique ou fantastique). Enfin, la psychose maniaco-dépressive est désormais appelée trouble bipolaire de l’humeur (catégorie F3).
LES TROUBLES DE L’HUMEUR (F3)
La dépression est un trouble très répandu, qui toucherait cinq millions de personnes en France. On distingue les épisodes de simple tristesse de l’épisode dépressif majeur ou caractérisé qui associe des signes dépressifs sur au moins 15 jours. Il peut exister des raisons objectives (dépression réactionnelle) ou non (dépression endogène). Elle serait en cause dans environ 60 % des 12 000 suicides annuels en France. La dépression peut aussi se compliquer de troubles anxieux, de conduites addictives, etc.
Le traitement médicamenteux de fond est l’antidépresseur mais certaines dépressions peuvent nécessiter des séances d’électro-convulsivo-thérapie (ou électrochocs ou sismothérapie). Lorsque la dépression se répète, on parle de trouble dépressif récurrent voire de dépression unipolaire.
Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur particulier, qui alterne des périodes de dépression pouvant aller jusqu’à l’accès m élancolique (dépression profonde jusqu’à des idées délirantes de ruine, d’incurabilité, de culpabilité ou de négation d’organe), des périodes d’accès maniaque (euphorie, exaltation jusqu’au délire mégalomaniaque en général) voire des périodes mixtes (association de signes dépressifs et maniaques). Entre les accès, le patient bipolaire peut être asymptomatique. La prévalence du trouble bipolaire est de 1 à 2 %. Le traitement de fond est avant tout un thymorégulateur et les antidépresseurs doivent être évités (risque de virage maniaque).
LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ (F6)
La définition de la personnalité comprend trois dimensions : c’est à la fois un mode d’organisation interne, un mode de relation à l’autre et une façon d’être au monde. Elle est stable dans le temps et propre à chaque sujet, qu’il soit indemne de pathologie mentale ou non. On parle de trouble de la personnalité lorsque les traits se révèlent inadaptés (comparativement à ceux d’un individu moyen d’une culture donnée) et génèrent une souffrance ou des dysfonctionnements répétés. Sa prévalence est de 5 à 10 % dans la population générale.
Le DSM-IV-TR distingue dix troubles principaux de la personnalité qu’il répartit en trois groupes. Le groupe A comprend les personnalités d’allure psychotique. Le groupe B contient les personnalités antisociales, borderline, histrionique et narcissique. Enfin, le groupe C inclut les personnalités d’allure névrotique. Certains troubles de la personnalité semblent être des facteurs de risque pour développer des troubles mentaux mais il ne s’agit pas d’une loi obligatoire. A l’inverse, toute pathologie chronique ou événement sévère (traumatisme) est susceptible de modifier la personnalité.
Aucun médicament n’est spécifique à ce trouble. Les médicaments sont plutôt utilisés comme appoints pour aider la personne à supporter ses traits de personnalité et les conséquences. La personnalité antisociale, encore appelée « dyssociale », « asociale » ou « psychopathique » se caractérise par un mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui, pouvant se manifester par des transgressions répétées malgré les sanctions ou les recadrages, une tendance à tromper ou manipuler autrui, une absence de remords, de l’impulsivité, de l’agressivité, une instabilité socioprofessionnelle, etc. Il s’agit donc de sujets réputés difficiles car ne se pliant pas aux règles communes, ne respectant pas les autres et étant réactifs à la moindre frustration. Du fait des transgressions, bon nombre de « psychopathes » passent par la case prison où leur comportement pose aussi problème. Cependant, il s’agit d’un trouble de la personnalité et non d’une maladie psychiatrique qui, elle, pourrait être sujette à irresponsabilité pénale.
(1)
Organisation mondiale de la santé, CIM-10, Classification internationale des maladies, 10e révision, Ed. Masson, Paris, 1993.
(2)
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé, Ed. Masson, Paris 2003, 4e édition.