Autre principe garanti de manière générale par l’article L. 311-3 du code de l’action sociale et des familles, le droit à une prise en charge personnalisée dans les établissements et services pour personnes handicapées passe par l’élaboration d’un projet personnalisé qui prend divers noms selon les structures :
- projet individualisé d’accompagnement pour une grande partie des établissements et services pour jeunes et adolescents handicapés ;
- projet personnalisé d’accompagnement pour les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques ;
- projet individualisé de prise en charge et d’accompagnement pour les services d’accompagnement à la vie sociale ou les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés ;
- projet individualisé d’aide et d’accompagnement pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile ;
- projet individualisé de soins dans les services de soins infirmiers à domicile ;
- projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins dans les services polyvalents d’aide et de soins à domicile ;
- projet de vie pour les unités d’évaluation, de réentraînement et d’orientation sociale et socioprofessionnelle pour personnes cérébro-lésées (CASF, art. D. 312-161-3).
Ce projet individuel traduisant la prise en charge personnalisée ne doit pas se confondre avec le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge, ces derniers étant plus axés sur la définition des objectifs de prise en charge, sur les prestations et les conditions de séjour. Le projet individuel, quelle que soit sa dénomination exacte, peut davantage prendre en compte le comportement de la personne (pour plus de détails, cf. supra, chapitre I, encadré, p. 30). Néanmoins, l’existence d’un tel projet est à mentionner dans le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge, ce qui est parfois légalement prévu (par exemple, pour les ITEP).
Ce projet individuel est également à distinguer du projet de vie, formulé par la personne handicapée elle-même ou, à défaut, avec ou pour elle par son représentant légal lorsqu’elle ne peut exprimer son avis, avec l’aide éventuelle de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) (CASF, art. L. 114-1-1, L. 146-3, al. 5). Il sert de support à l’évaluation des besoins de compensation par l’équipe pluridisciplinaire de cette MDPH. La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées prend ensuite, sur la base de cette évaluation réalisée par l’équipe pluridisciplinaire, des souhaits exprimés par la personne handicapée ou son représentant légal dans son projet de vie et du plan de compensation proposé, les décisions relatives à l’ensemble des droits de cette personne, notamment en matière d’attribution de prestations et d’orientation (CASF, art. L. 146-8 et L. 146-9). Le projet de vie n’a donc ni la même finalité, ni le même cadre d’expression que ces divers projets individualisés.
A. LES INSTITUTS THÉRAPEUTIQUES, ÉDUCATIFS ET PÉDAGOGIQUES
[Code de l’action sociale et des familles, articles D. 312-10-3, D. 312-59-1 à D. 312-59-3 et D. 312-59-5]
Les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques accueillent les enfants, adolescents ou jeunes adultes qui présentent des difficultés psychologiques dont l’expression, notamment l’intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l’accès aux apprentissages.
Au sein de ces ITEP, un accompagnement personnalisé est mis en place, soulignent les dispositions réglementaires. Il passe notamment par l’élaboration d’un projet personnalisé d’accompagnement, « adapté à la situation et l’évolution de chaque personne accueillie ».
1. L’ÉLABORATION DU PROJET
Ce projet personnalisé d’accompagnement est conçu et mis en œuvre sous la responsabilité du directeur de l’institut, en cohérence avec le plan personnalisé de compensation de chacun des enfants, adolescents ou jeunes adultes accueillis dans l’institution.
La mise en œuvre du projet personnalisé de scolarisation constitue l’un des volets du projet personnalisé d’accompagnement.
Les parents sont associés aussi étroitement que possible à son élaboration et à son évolution, jusqu’à la fin de la prise en charge, ainsi qu’à l’élaboration du projet de sortie.
Dans le cadre du projet personnalisé d’accompagnement, les méthodes et pratiques pédagogiques en vigueur dans les établissements scolaires, mises en œuvre par les enseignants des établissements et services médico-sociaux, sont complétées, en tant que de besoin, par un accompagnement adapté par d’autres professionnels de l’équipe de l’institut, en fonction des particularités de l’enfant pris en charge.
2. SON CONTENU
Le contenu de ce projet est fixé à l’article D. 312-59-5 du code de l’action sociale et des familles. Ce document doit :
- tenir compte de la situation singulière de ces jeunes et de leurs parents ou des détenteurs de l’autorité parentale ;
- comporter une composante thérapeutique, éducative et pédagogique ;
- proposer des modalités d’accompagnement diversifiées, modulables et évolutives ; quand d’autres partenaires (équipes de psychiatrie de secteur, services et établissements de l’Education nationale, services de l’aide sociale à l’enfance et ceux de la protection judiciaire de la jeunesse) sont associés au suivi de la personne, une cohérence doit être recherchée entre leurs actions et l’accompagnement proposé ;
- déterminer les étapes de la prise en charge, la périodicité des bilans et les modalités du suivi mis en place pour garantir une intervention évolutive et adaptable ;
- organiser la mise en œuvre des transferts de l’établissement.
Ce projet personnalisé peut être mis en œuvre à temps complet ou à temps partiel, en internat, en semi-internat, en externat, en centre d’accueil familial spécialisé, le cas échéant, dans le cadre d’un service d’éducation spéciale et de soins à domicile.
En outre, les principales caractéristiques du projet personnalisé d’accompagnement sont retracées, selon les cas, dans le contrat de séjour ou dans le document individuel de prise en charge de la personne (cf. supra, chapitre I, section 2, § 4).
B. LES ÉTABLISSEMENTS ACCUEILLANT DES ENFANTS OU ADOLESCENTS HANDICAPÉS
Les établissements accueillant des enfants ou adolescents handicapés s’inscrivent également dans cette démarche de prise en charge personnalisée. Les textes évoquent la mise en place d’un « projet individualisé d’accompagnement ».
À noter
les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (CASF, art. D. 312-57) doivent également proposer un projet individualisé d’accompagnement. Ce dernier comporte une dimension thérapeutique et rééducative mise en œuvre par l’un des deux médecins de l’équipe médicale et paramédicale du service.
1. LES STRUCTURES METTANT EN PLACE UN PROJET INDIVIDUALISÉ D’ACCOMPAGNEMENT
[Code de l’action sociale et des familles, articles D. 312-12, D. 312-50, D. 312-61, D. 312-84, D. 312-99, D. 312-112, D. 312-168, D. 312-10-3 et D. 312-19]
Sont concernés les établissements et services qui accueillent et accompagnent des enfants ou des adolescents :
- présentant un déficit intellectuel mais également les enfants ou adolescents dont la déficience intellectuelle s’accompagne de troubles, tels que des troubles de la personnalité, des troubles comitiaux, des troubles moteurs et sensoriels et des troubles graves de la communication de toutes origines, ainsi que des maladies chroniques compatibles avec une vie collective ;
- présentant une déficience motrice ;
- polyhandicapés ;
- atteints de déficience auditive grave ;
- atteints de déficience visuelle grave ou de cécité. Sont également concernés les centres d’accueil familial spécialisé.
Pour chaque enfant ou adolescent accueilli dans ces structures, un tel projet individualisé d’accompagnement doit donc être instauré. L’un des volets de ce projet consiste à mettre en œuvre le projet personnalisé de scolarisation.
2. L’ÉLABORATION DU PROJET
[Code de l’action sociale et des familles, articles D. 312-10-3, D. 312-19, D. 312-63, D. 312-85, D. 312-109 et D. 312-121]
Le projet individualisé d’accompagnement est conçu sous la responsabilité du directeur de l’établissement, en cohérence avec le plan personnalisé de compensation de chacun des enfants, adolescents ou jeunes adultes accueillis dans l’institution. L’ensemble des personnels sont associés à son élaboration, dans le respect de leurs compétences et de leurs règles déontologiques.
La famille est également associée à son élaboration, à sa mise en œuvre, à son suivi régulier et à son évaluation.
3. SA MISE EN ŒUVRE
[Code de l’action sociale et des familles, articles D. 312-10-3, D. 312-15, D. 312-40, D. 312-64, D. 312-100 et D. 312-113]
Le projet est ensuite mis en œuvre par le même directeur de la structure.
En pratique, des actions thérapeutiques et éducatives particulières définies individuellement en fonction des besoins propres à chaque enfant ou adolescent sont réalisées conformément à ce projet individualisé d’accompagnement. Ces actions sont exécutées, le cas échéant, en liaison avec d’autres services ou établissements spécialisés, dans le cadre de conventions passées avec ces services ou établissements.
Par ailleurs, les méthodes et pratiques pédagogiques en vigueur dans les établissements scolaires mises en œuvre par les enseignants des établissements et services médico-sociaux sont également complétées, si nécessaire, par un accompagnement adapté par d’autres professionnels de l’équipe du service ou de l’établissement médico-social, en fonction des particularités de l’enfant pris en charge.
Dans le cadre du projet individualisé d’accompagnement, les enfants ou adolescents demeurent sous le contrôle du personnel de l’établissement ou du service.
C. LES SERVICES ACCUEILLANT DES ADULTES HANDICAPÉS
Là encore, la préoccupation liée à la personnalisation de la prise en charge des usagers est de mise même si la terminologie est plus flottante.
On évoque ainsi :
- le projet individualisé d’accompagnement ou le projet individualisé de prise en charge et d’accompagnement dans les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés ;
- le projet de vie ou le projet individualisé de prise en charge et d’accompagnement pour les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) ;
- le projet individualisé d’aide et d’accompagnement pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile ;
- le projet individualisé de soins dans les services de soins infirmiers à domicile ;
- le projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins dans les services polyvalents d’aide et de soins à domicile.
1. LES SAVS ET LES SAMSAH
a. L’élaboration du projet
[Code de l’action sociale et des familles, article D. 312-172]
L’usager d’un SAVS ou d’un Samsah doit participer, avec l’équipe pluridisciplinaire à l’élaboration de son projet individualisé de prise en charge et d’accompagnement. Ce projet tient compte de son projet de vie et des préconisations de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées.
b. Le contenu du projet
[Code de l’action sociale et des familles, articles D. 312-164 et D. 312-168]
Dans les SAVS et Samsah, le projet individualisé d’accompagnement doit comporter :
- une évaluation des besoins et des capacités d’autonomie ;
- l’identification de l’aide à mettre en œuvre et la délivrance à cet effet d’informations et de conseils personnalisés ;
- le suivi et la coordination des actions des différents intervenants ;
- une assistance, un accompagnement ou une aide dans la réalisation des actes quotidiens de la vie et dans l’accomplissement des activités de la vie domestique et sociale ;
- le soutien des relations avec l’environnement familial et social ;
- un appui et un accompagnement contribuant à l’insertion scolaire, universitaire et professionnelle ou favorisant le maintien de cette insertion ;
- le suivi éducatif et psychologique.
Dans les Samsah, ce projet doit proposer en outre deux prestations supplémentaires :
- la dispensation et la coordination de soins médicaux et paramédicaux à domicile ou un accompagnement favorisant l’accès aux soins et l’effectivité de leur mise en œuvre ;
- un accompagnement et un suivi médical et paramédical en milieu ordinaire de vie, y compris scolaire, universitaire et professionnel.
2. LES SERVICES D’AIDE, D’ACCOMPAGNEMENT ET DE SOINS À DOMICILE
[Code de l’action sociale et des familles, articles D. 312-6, D. 312-3, 1°, b, D. 312-7]
Dans les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), les prestations offertes – prestations de services ménagers, prestations d’aide à la personne pour les activités ordinaires de la vie et les actes essentiels lorsque ceux-ci sont assimilés à des actes de la vie quotidienne, hors ceux qui sont réalisés, sur prescription médicale par les SSIAD – doivent s’inscrire dans un projet individualisé d’aide et d’accompagnement. Ce dernier est élaboré à partir d’une évaluation globale des besoins de la personne.
En revanche, dans les services de soins infirmiers à domicile, le code de l’action sociale et des familles évoque, sans plus de précision, l’instauration de projets individualisés de soins. La terminologie est donc différente du fait de la mission « de soins » impartie à ces services.
Enfin, logiquement, dans les services polyvalents d’aide et de soins à domicile qui assurent à la fois les missions d’un service de soins à domicile et les missions d’un service d’aide et d’accompagnement, on parle de projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins.
Ce dernier doit reposer sur une évaluation globale des besoins de la personne, celle-ci étant conduite par une équipe pluridisciplinaire composée des personnels relevant de ces deux types de services (aides à domicile, notamment auxiliaires de vie sociale, infirmiers, aides-soignants, aides médico-psychologiques, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychologues) et coordonnée par un personnel salarié du service.